手术室护士对术中异物遗留隐患认知的质性研究

手术室护士对术中异物遗留隐患认知的质性研究

吴莹 2. 曾玉 1. 南昌大学护理学院 江西南昌 330000 2. 江西南昌大学第一附属医院 江西南昌 330000

摘要: 目的 了解手术室护士对术中异物遗留或此类可疑不良事件体验及影响因素的认知，为制定手术器械可追溯管理、改进手术物品设计、管理术中异物遗留问题提供参考和建议。方法 采用质性研究中现象学方法，通过面对面、半结构式访谈，收集10名手术室护士访谈资料，采用Colaizzi分析法分析资料。结果 通过整理、分析和提炼访谈资料，共总结出4个主题：1.术中异物遗留发生率低，但存在一定安全隐患；2.手术室护士对可疑术中异物遗留的认知与应对方式达到统一；3.术中异物遗留问题的影响因素多样化；4.加强手术器械监管，加快手术产品改进。结论 术中异物遗留发生率低，但存在一定的安全隐患；手术室管理者要增强手术团队的安全意识，规范医护人员术中操作，严格执行物品清点制度；生产厂商要以临床需求为导向，加快可追溯手术产品研发与设计，进行手术器械全生命周期研究；建议相关部门加快手术器械使用与管理规范指南的制定。

关键词: 手术室；护士；异物遗留；隐患；质性研究

2005年，美国围手术期注册护士协会(AONR )总裁在中华护理学会举办的“国际手术室学术会”上指出手术室护理工作中最常见的5种差错为手术错误、药物治疗差错、手术室火灾、异物留置、手术感染^[1]。术中异物遗留问题是手术室高度重视的手术安全问题，2003年卫生医疗研究和质量机构(AHRQ)的一项研究显示^[2]，基于医疗诉讼案件数估计，美国每年至少发生1500例手术患者体内器械或纱布等异物遗留事件，其中纺织材料占首位^[3]。非计划性的术中异物遗留导致70％的患者再次行手术治疗^[4]和35%的死亡率^[5]。虽然国内尚缺乏术中异物遗留发生率的数据统计，但根据中国裁判文书网上传的信息显示^[6]，我国于2013年至2016年间共处理122例术中遗留异物医疗诉讼案例，其中死亡案件5例。术中遗留异物本是完全可避免，但仍时有发生的现象^[7]。为了防止术中异物遗留事件的发生，临床上也采取了一系列的防范措施，如手术人员专科培训、手术物品清点制度^[8]、手术流程规范化管理^[9]、手术室护士层级化管理^[10]等。然而，上述防范措施的有效实施仍未能杜绝术中异物遗留的发生。术中异物遗留问题仍是目前威胁医院手术室安全的重要问题。2018年1月-12月我院发生多起术中异物遗留可疑事件，根据统计结果显示，2018年术中最常见的可疑异物遗留物是手术器械的缺损，共计28例，主要发生在骨科手术中。其次是缝针的遗失和缺损，包括缝针遗失事件20例，缝针缺损事件7例，主要发生在骨科和神经外科手术。故本文旨在通过质性研究的方式，了解手术室护士对术中异物遗留事件的体验及真实想法，为手术室管理预防术中异物遗留提供参考依据。

1 对象与方法

1. 1. 研究对象 2019年1-3月选择在南昌市某三甲医院手术室工作的护士为研究对象。纳入标准：（1）获得国家护士执业证书；（2）手术室工作年限＞1年；（3）自愿参加本研究。排除标准：不参与手术巡回、洗手工作的辅助岗护士。遵循信息饱和原则，样本量以研究对象资料重复出现，且资料分析不再出现新的主题为标准。本研究共纳入手术室护士10名，女性9名，男性1名；年龄23~48岁；手术室工作年限为1~26年；学历：本科4名，大专6名；职称：护士1名，护师4名，主管护师5名，其中2名为手术室专科护士。一般资料详见表1。

表1 10名手术室护士的一般资料

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 采用质性研究中现象学研究方法，通过深度访谈收集资料。访谈前，根据研究目的和文献检索结果形成访谈提纲初稿，请3位手术室护理专家给予指导与建议。根据专家意见修改初稿，对10名手术室护士进行初步访谈，根据访谈结果再次修改访谈提纲。最终拟定的访谈提纲为：（1）您对术中异物遗留问题有什么样的了解？（2）您是否经历过异物遗留问题或此类可疑不良事件？当时是怎么解决的？（3）您认为哪些因素导致了术中异物遗留问题的发生？（4）您认为如何能有效减少术中异物遗留问题或此类可疑不良事件的发生？访谈前研究者与受访者进行沟通，使其了解本研究的目的、内容，取得其同意后签署知情同意书。访谈过程中，根据访谈提纲尽量采用开放式提问方式，引导受访者自主描述关于主题的真实感受和体会。根据受访者的回答研究者进行深入访谈，必要时采用追问、重复等方式对受访者提供的信息进行确认。访谈过程中注意观察、记录受访者的非语言性行为，现场录音并用纸笔客观记录。

1.2.2 资料分析方法 访谈结束后，将受访者的录音逐句转录成文字。将每位访谈对象视为1个个案，按照N1-N10的顺序将访谈对象的访谈资料编序，建立10个文件。采用Colaizzi7步分析法进行资料分析，通过阅读原始资料、析取重点陈述、观点编码、观点汇集、详细描述、组织整合及回访求证，归纳本研究的主题。

1.2.3 质量控制 研究者为手术室护理专业，接受过质性研究和访谈技巧的学习培训。访谈提纲在研究者广泛地查阅相关文献后制定并经过3位手术室护理专家指导修定完成。在研究对象方面，有目的地选取有代表性的访谈对象。整个访谈在安静无打扰的环境下，选择受访者的空闲时间进行，每位访谈对象的访谈时间控制在30min左右，以免时间过长引起受访者的疲劳焦虑，又避免因时间不足导致资料收集不充分。访谈资料当天整理，确保资料的准确性。

2 结果

2.1 主题一：术中异物遗留问题发生率低，但存在安全隐患

我院共有手术间53间，年手术量近6万台，手术间使用周转快，精细、急重手术量多，加之手术室日常工作负荷重，人力资源紧张，护理队伍日益年轻化，为手术室安全管理埋下了隐患。根据访谈资料陈述，10名受访者均未经历过术中异物遗留事件，但日常工作中存在一定的安全隐患。N3：“我工作26年了，没听过因为我们医院疏忽导致病人发生‘遗留’的事，但是碰到过几个病人在别的医院做完手术又来我们医院动手术，取出异物的例子，说明这种风险还是存在的。”N9：“有些专科手术接台速度快，术间准备没跟上节奏，这就会有问题。”N7：“手术室工作节奏快，工作时间长，疲劳影响工作状态。”N2：“这两年新入职的护士多，年轻的护士缺少工作经验，台上有些情况应付不过来，发生问题她们自己可能都没意识到。”

2.2 主题二：统一的认知及应对处理方式

物品清点是手术室保证手术安全的重要内容，是手术室护理的核心制度之一，对物品清点的可疑事件要借助影像学诊断排除遗留隐患。N2：“无论是医生还是护士，如果在工作中严格按照规章制度，就能在极大程度上降低此类事件发生的概率，主要还是靠护士做好清点工作，清点到位可以避免很多麻烦。”N10：“找，一定要找到，没有找到就要汇报护士长，等待领导指示。如果非常非常小，肉眼看不见找不到，那就要用C臂机透视，反复检查确认不在体内，那就得在手术清单上记录这是个什么情况，然后主刀医生签字。”

2.3 主题三：影响因素多样化

术中异物遗留的影响因素众多，主要包括手术团队行为不规范、手术类型情况以及手术内容相关因素等。手术过程中任何环节的疏忽均可能导致异物遗留的发生，从而导致无法弥补的后果。N7：“这不单单是护士的责任，医生操作失误、供应中心工作差错、器械厂家不负责、手术物品工艺缺陷等都可能导致这种事情发生。”

2.3.1 手术人员行为不规范

根据大部分访谈人员的观点，发生术中异物遗留可疑事件的人为原因主要在于洗手护士清点不到位和术中医生操作不规范。N2：“台上护士清点不仔细，比如3/0的八针没有点数就用到了台上，假如包装里只装了7个针，那么无论透视怎么找也不可能找到少的那枚针。”N1：“洗手护士清点时，器械的任何部位关节都要检查，像骨科常用的刮勺，一面光滑一面是弧形，因为长期和骨头接触，弧面边缘可能会缺损。”N7：“护士没有及时收捡好台上物品或者接回器械时没有及时发现缺损。”其次，手术医生方面的因素也是造成术中异物遗留的另一个重要原因。N5：“有些医生的操作手法、技术有问题，然后针断了找不到。”N2：“一些医生习惯也不好，做腔镜手术时喜欢用分离钳夹针，还有就是夹针的位置，有人夹线有人夹针，这样针就容易弹掉。”N6：“在术中碰上比较急、赶的时候，医生针没接稳或者把针递回来的时候很随意，那么就很有可能掉落。”N9：“个别医生不按规矩办事，护士这边还没清点完他就匆忙开始了。”

2.3.2 手术相关的因素

Lincourt等人的研究^[11]表明异物遗留的发生与外科手术的复杂性和手术持续时间成正相关。N5：“深部的手术更容易发生遗留，还有就是手术比较大的、手术时间长的，用的东西多嘛，特别是有些针用的特别多的手术。”N10：“骨科的手术发生的可能性要多一点，因为他们的手术比较暴力，操作过程中用的力气大。”也有研究显示急诊手术^[4]、术中发生意外^[12]均可导致术中异物遗留的概率增加。N4：“术中手术方式突然改变或者病人情况发生变化也有影响，比如说颅内镜的手术突然改开放，就要赶紧做好开颅准备，同时内镜的东西就要赶紧清点好放一边。如果脑外病人颅内压很高，出现术中以外部位的出血，我们就要紧急关闭硬脑膜、盖敷料、去做CT，这时候洗手护士既要处理紧急情况又要注意物品放置，慌乱中就容易丢失台上的东西。”N7：“晚上急诊手术的人手紧张些，不像择期手术是一个洗手一个巡回，要是晚上来了好几台手术，巡回护士可能要同时看着几台，关注点分散，也会有影响。”

2.4 主题四：加强手术器械监管，加快手术产品改进

随着医疗技术的不断发展，医疗器械呈现专业化、复杂化及精细化的发展趋势，各科专业器械发展迅速，且价格较为昂贵。但同时也存在器械管理不到位的现象，为手术室的管理带来了诸多安全隐患。 N5：“一些手术器械损耗严重，但仍放在器械包里；厂家送的器械同时供给几家医院用，有些器械不好用了他们也不会及时换。”N3：“厂家器械质量不好，以前口腔科手术有钻头断在骨头里的事情，取出费时间、对病人损伤大。”N1：“角针的尖端就很有可能在缝合过程中发生断落。”N4：“显影的脑棉不好用，带显影条的脑棉质地又硬，我们用的是带黑色棉线的脑棉，做颅内镜手术的医生为了手术视野更清晰，会要求我们把棉线剪掉，这加大了术中脑棉寻找的难度。”

3 讨论

3.1 建议加快手术器械使用与管理规范指南的制定

手术器械是外科医生为患者进行手术治疗的重要工具，器械的性能直接影响到手术操作乃至整个手术进程^[13]。有研究^[14]通过对内镜追踪识别，完成信息追溯，了解其使用频数、清洗消毒历史记录及使用期限。而对于手术器械的使用频次或期限，仍未有相关报道，我国卫生部门亦未作出明确规定。计算机信息追溯技术^[15]是医院消毒供应中心清洗消毒质量管控的必然趋势，采用射频识别技术（RFID），实现手术器械的可追溯性，及时对器械的来源、使用、处置等信息进行保存记录，建立手术器械可追溯管理制度，通过大数据分析制定并规范手术器械使用频次，对提高手术室管理质量、保证手术安全具有重要意义，同时也为国家规范管理手术器械提供参考。市场上手术器械的品牌与质量参差不齐，为医院的管理带来一定的挑战，医院消毒供应中心应加强对手术器械清点、清洗消毒、打包等环节的精细化管理，制定手术器械再使用的筛选标准，对不完整器械如螺丝松动、裂痕等已损坏器械及时记录，完善器械报失及保修管理记录，剔除外观缺损或性能不佳的手术器械，消除术中异物遗留隐患。

3.2 规范医护人员操作，严格执行物品清点制度

执行清点制度是防止异物遗留的有效措施^[16]，但只有在手术人员严格遵守、坚决落实的前提下才能保证其有效性。手术室护士长期在单调、重复的工作环境下工作，易形成习惯性思维，影响物品清点的准确性。手术室护士在术前、术后未全面检查器械或物品的完整性，导致器械损坏的零件或缺损的部分有可能遗留患者体内；手术进度过快、人员不足、对手术内容不熟悉或无法预见的手术方式变化等情况导致准备不充分、配合不佳，术中添加物品数目过多或添加次数频繁，使得物品数目清点混乱，增加了术中异物遗留的风险。手术室管理者应合理配置手术人员，加强手术护士专科业务能力的学习，提高护士对术中应急事件的处理能力，让手术物品清点制度入脑入心、落实于日常行为；器械护士要管理好手术台上物品，对手术步骤了然于胸并提醒手术医生规范合理使用手术器械；巡回护士应认真做好手术器械物品清点，密切关注手术进度，时刻管理并保持术间环境整洁，术后及时督促后勤保洁人员清理手术间，杜绝一切风险隐患。

我国《医疗护理技术操作常规》中明确规定:手术物品的清点要由器械护士、巡回护士和手术医生共同参与^[17]，医护人员应充分认识到手术清点工作是每一位手术成员的职责，手术医生、手术室护士对手术物品清点同样负有不可推卸的责任，但在实际工作中往往会忽略手术医生在手术物品管理中的责任^[18]。国内有文献报道^[17]，提高医生清点制度的依从性以预防术中异物遗留的发生。手术医生应严格执行“time out”，遵循手术物品的清点时机，不随意打断护士的清点工作。在手术过程中，医生要爱护手术器械，合理使用各种仪器设备，如果手术室护士有疑问时，手术医生应积极配合清点查找。另外，职业安全教育必须有针对性，对新入职或规培的外科医生，专门进行关于手术物品清点安全方面的教育，以及器械和一次性耗材的使用规范。

完善术中异物可能遗留事件的处理流程，科学规范化地排除隐患。对于在经过反复查找缺失的金属物品，放射科透视确保不在伤口中后，按照手术物品清点不清应急预案，逐层上报，将影像学资料按规定存档，规范填写清点报告单，详细记录清点不明的物品种类及大小、查找过程、查找方法、最终查找结果，然后医护双方签字^[19]。

3.3 以临床需求为导向，加快手术产品研发与设计

目前，有机构已研发出可在手术过程中检测医用纺织品^[20]c3和自动扫码清点手术器械数量的技术设备，为手术器械的清点工作节省人力及时间，但由于该技术对手术器械完整性的识别存在缺陷，临床未大力推广。国内手术器械物品并未做到可追溯、可检测，术中遗留风险时有发生，对于怀疑金属材质的异物遗留可以通过X线、C臂机透视的方式予以求证，然而对于手术敷料及杂项物品的异物遗留存在无法求证的安全隐患。例如：脑棉片是神经外科手术必备止血产品之一。在神经外科经鼻内镜颅脑手术过程中，根据手术部位的大小深浅，器械护士会将脑棉片裁剪出大中小各型号。术中脑棉片使用数量多，易造成棉片遗失、数目清点不清等情况，根据我院手术室术中脑棉使用的反馈意见，要求脑棉既要质地柔软、易伏贴、吸收性好，同时又能显影，便于查找。但目前市场上最新研发的产品尚未达到医生满意的试用效果，仍需进一步改善产品工艺，加快市场研发。此外，针对骨科手术使用外来器械出现缺损的问题，外来器械供应厂家应注重产品质量检测，选择合适的器械材质，尽量避免使用木质或塑料等不可显影的材料，减少遗留隐患。

4 总结与展望

术中异物遗留仍是目前威胁手术室安全的重要问题，需要引起足够的重视。引起术中异物遗留的因素较多，涉及到手术室各个方面。要有效地防止异物遗留发生，必须在手术室建立患者安全文化，维护病人的安全，这不仅仅是手术室护士的责任，也是手术团队每一位成员的责任。手术室管理者要强化手术室护士的风险意识，根据护士的层级和能力合理分配工作任务，运用科学的管理工具加强管理。即使术中异物遗留的发生不能完全避免，但通过医护人员的高度重视和努力，必然能使风险降至最低。

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