临床麻醉深度监测方法的新进展

临床麻醉深度监测方法的新进展

欧媛媛

重庆市第七人民医院 重庆 400054

摘要：镇痛是麻醉中至关重要的内容，合理的镇痛有赖于对疼痛准确的评估，目前最准确的衡量疼痛程度的方式仍是依据患者主诉评分进行判断。全身麻醉术中疼痛的诊断与治疗依赖于伤害性刺激监测。在过去的数十年中，伤害性刺激监测方法的研究主要集中在自主神经系统变化监测及脑电监测。其中，监测自主神经系统变化的指标主要包括镇痛与伤害性刺激指数、皮肤导电性、外科容积指数、瞳孔直径。通过监测分析痛反应的变化在一定程度上可实现对镇痛深度进行客观评估，由此衍生出多种监测指标。

关键词：临床麻醉；监测；方法；措施

1导言

脑氧饱和度监测是一种临床上利用近红外光谱技术，用来测量人脑组织供氧含量及判定氧需求是否平衡的监测方式，其突出特点为灵敏度较高、特异性较高，能够及时并准确的发现脑氧平衡状态，脑氧饱和度的升降与术后神经并发症有着密切的关联。因此，在麻醉状态下很难对疼痛进行客观的测定。伤害性刺激作用于机体时，除了产生疼痛的主观感觉外，还表现为不同病理生理活动的痛反应变化，如植物神经功能变化影响心率的调节，外周血管张力增加造成末梢灌注的减少，神经冲动在大脑皮层诱发脑电的改变，交感神经系统兴奋造成瞳孔直径的增大。通过分析痛反应的变化来判断镇痛深度，衍生出多个监测指标。

2自主神经系统监测

ANI是一项心血管自主神经系统对伤害性刺激反应的指标，它基于对心率变异性（heartratevariability，HRV）的分析，计算伤害性刺激对呼吸性窦性心律的影响，从而连续监测机体的伤害性刺激/抗伤害性刺激平衡。HRV是指每搏心跳R-R间期之间的差值的变化，反映交感神经和副交感神经对窦房结的共同作用。当交感神经作用占优势时，副交感神经对窦房结的作用减弱，HRV减小；反之，副交感神经对窦房结作用增强，HRV增大。因此，心电活动R-R间期随自主神经系统平衡状态改变发生持续的变化。HRV中的高频成分高特异度地反映了副交感神经活性的强弱。在全身麻醉镇静患者中，当患者无疼痛刺激时，副交感神经张力占优势，HRV增大，ANI数值升高；当患者受到疼痛刺激时，ANI数值降低。

ANI监测仪采用3个电子导联，采集R波，测量R-R间期，利用计算机软件分析、记录副交感神经张力；其数值范围为0～100，当ANI>50代表镇痛充分，ANI<30代表镇痛不足。

在全身麻醉过程中，ANI可以反映成人及儿童在麻醉状态以及成人在苏醒状态的伤害性刺激变化，并且较传统的血流动力学监测更敏感。Jeanne等发现，在丙泊酚复合瑞芬太尼全身麻醉下行腹腔镜胆囊或阑尾切除术的患者中，ANI比血流动力学指标更能敏感地反映伤害性刺激的变化。在同样的麻醉条件下，Gruenewald等比较了ANI与SPI及血流动力学指标在标准化疼痛刺激（尺神经处的强直刺激30s、60mA、50Hz）下变化的情况，结果发现ANI与SPI均较血流动力学指标更敏感，且ANI可随刺激变化而实时改变。Julien-Marsollier等在全身麻醉状态下的儿童患者中开展了类似工作，发现七氟醚复合瑞芬太尼麻醉过程中，ANI对监测手术造成的伤害性刺激有诊断性价值，相比之下血流动力学对手术刺激的预测价值较低。Daccache等认为ANI监测可以指导个体化镇痛，减少阿片类药物用量，降低术后疼痛发生率。

在术后苏醒阶段，拔管前即刻的ANI可以预测急性术后疼痛程度。Boselli等发现拔管前即刻的ANI数值与苏醒后的疼痛VAS评分具有相关性；如果ANI<50，手术患者VAS≥3的敏感度和特异度均为86%。

3临床麻醉深度监测方法

3.1瞳孔测量在术中监测中的应用

瞳孔变化反应麻醉深度麻醉深度监测一直都是麻醉科医师关注的问题，过浅过深都会给患者身体或精神带来伤害。随着麻醉药物对人体作用的研究进展，麻醉深度的定义在不断演变。81年前Guele观察到经典的乙醚麻醉的GueDEL征，包括眼球运动、呼吸模式和瞳孔大小。瞳孔逐渐扩大表明麻醉水平加深，并与其他体征相结合是停止使用乙醚的标志。但现在使用的吸入麻醉药，包括地氟醚、七氟醚、异氟醚，在深麻醉水平下不会产生显著的扩张。

伤害性感受可以用来表示非沟通患者(意识未恢复患者，插管患者，因既往疾病或手术导致语言功能暂时或永久丧失的患者)的疼痛感觉，伤害性感受常被用来评价麻醉深度。伤害性感受通常被定义为有害刺激引发的神经活动。PDＲ是有害刺激后产生的自主性反应之一，不同于其他生理反应如心率变异性、皮肤电导和脑电图，这些已被建议作为监测麻醉期间伤害感受的手段。PDＲ具有较短的潜伏期，并且在全身麻醉期间，PDＲ的发生不依赖于交感神经系统的激活，而是通过抑制中脑背侧的EW核，当EW核受到抑制时，随着括约肌张力消失瞳孔被动扩张。因此，与血流动力学和脑电图测量相比，PDＲ反应更快，并且不被麻醉期间常用的β肾上腺素能药物阻断。在用丙泊酚或挥发性药物(异氟醚、地氟醚和七氟醚)麻醉的受试者中观察到，快速和充分的瞳孔扩张与伤害性刺激强度有关，并且没有发生肢体活动或显著的血流动力学变化，瞳孔变化可能是更敏感的监测指标。Barvais等在一项研究中提出了麻醉患者的伤害性刺激强度与瞳孔扩张幅度之间的关系:在丙泊酚麻醉的患者中，在不同镇痛水平下进行标准化的伤害性刺激，随着瑞芬太尼作用部位浓度的增加测量瞳孔变化。

3.2SPI的临床应用

在全身麻醉状态下，SPI可以反映成人及儿童的伤害性刺激水平，并可以用于指导术中镇痛。Won等的一项meta分析纳入了6篇随机对照研究，这些研究均是对SPI指导术中镇痛与传统方式镇痛进行比较，主要观察2种镇痛方案在术中阿片类药物应用总量、拔管时间、术后疼痛评分及围术期不良事件之间的差异；结果发现，应用SPI指导术中镇痛相比传统方式镇痛，可以减少术中阿片类药物总量，且患者术后拔管时间更短。Harju等发现在<2岁的儿童中，SPI在患儿插管及术中伤害性刺激后会发生显著改变，并且伤害性刺激引起的SPI波动会在神经阻滞后减小。

在术后苏醒阶段，手术结束前10min内的SPI值及术中SPI值的快速大幅波动与术后疼痛水平相关。Ledowski等评估了成年患者在手术结束前10min内的SPI值与术后疼痛水平之间的相关性；研究发现，SPI=30时，对术后轻度与中重度疼痛的阴性和阳性预测值为分别50.0%和89.7%。随后在2017年，他们在一项关于儿童术后疼痛水平的研究中发现，SPI=40时区分术后轻度和中重度疼痛更为合适。Bapteste等在一项前瞻性的单中心研究中，发现术中出现1次及以上的SPI值快速上升（>10）与术后苏醒室内的严重疼痛相关。

3.3脑电监测指标的临床应用

一些脑电指标可以用来监测伤害性刺激水平，并在指导术中镇痛方面较血流动力学指标敏感。Mathews等利用RE与SE之差来指导麻醉和镇痛：当SE>65时，需调整镇静深度；相反，如果SE值处于合适范围而RE与SE的差值超过10，则提示抗伤害程度不够，需增加镇痛药的剂量。宋小星等在一项研究中，测量在丙泊酚靶控输注的全身麻醉患者，在不同芬太尼浓度作用下，熵指数和血流动力学变化对于伤害性刺激的反映，结果发现熵指数可以迅速准确反映伤害性刺激的发生，比心率、平均动脉压的敏感度高。Shoushtarian等的研究发现，在丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉过程中，综合变异指数可以反映术中伤害性刺激并且预测血流动力学波动和不良体动的发生。

结束语

综上所述，疼痛和疼痛管理一直是临床医生面临的困难和挑战，尤其在评估无法进行沟通的患者的疼痛水平时更是如此。所以多年以来研究者致力于开发能够评估患者伤害性刺激水平的客观监测手段。理论上理想的监测手段应该与疼痛水平具有高度特异度和敏感度，并且具有可重复性。目前对于全身麻醉术中痛反应的监测，在一定条件下，一部分可以实现，理想的痛反应监测指标尚需进一步探索。

参考文献

1. 唐羚珊，石翊飒．近红外光谱技术与局部脑氧饱和度[J].国际麻醉学与复苏杂志，2013，34（10）：914-916．

[2]陈红转，康荣田.局部脑氧饱和度监测在老年患者术中应用的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2016，37（8）：732-735.