新型冠状病毒感染疫情对心内科收治患者的影响

新型冠状病毒感染疫情对心内科收治患者的影响

刘姊一 ，程梦圆，张建松

首都医科大学附属北京安贞医院，北京市朝阳区 100029

摘要：目的：对于心内科患者来说新型冠状病毒感染疫情产生的临床影响。方法：选取2020年1月20日至2020年2月20日共34天我科急诊收治的66名患者。结果：发热在急性心肌梗死患者中经常出现，在新冠疫情期间我科收治的66名患者中，住院期间有19位出现发热情况，如入院后出现发热，我们的处理方案是立即转病区进行单间隔离，复查血常规及咽拭子核酸检测、胸部CT，相关科室专家会诊，并上报预防保健科。最后的结果均不存在新冠感染的情况。结论：在疫情期间的工作中，没有必要过分恐慌，按照制订的收治原则执行的同时结合实际情况查漏补缺及时调整方案，在保证防疫的前提下积极开展医疗工作，既确保了防疫工作，又提高了心血管危急重症患者的救治率。

关键词：新型冠状病毒感染疫情；心内科患者；影响

中图分类号：R54

引言

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是指2019新型冠状病毒感染导致的肺炎，其传染性强，传播速度快，影响范围广，在全球多个国家暴发，为国际关注的突发公共卫生事件。中医药治疗瘟疫历史悠久，病毒性疾病是中医药的临床优势所在。在当前尚无特效药物治疗的前提下，中医药在该次COVID-19的治疗中取得一定疗效，备受关注，并且已被升级为国家战略。在中医药治疗新冠肺炎方面，研究认为，在中医学病名方面，应当重新认识“寒温一统”的现代内涵，并且主张根据临床具体方证和指征用药；在病机方面，COVID-19存在由轻到重，由表入里，由实转虚的病机演变规律，应该重视初期的湿疫伤及太阳，中期的少阳、阳明合病，危重期的痰热壅肺，后期的肺脾亏虚。在临床治疗策略方面，早期予达原饮解表宣散，中期注重小柴胡汤合麻杏石甘汤表里双解，危重期酌情联合葶苈大枣泻肺汤、苇茎汤、宣白承气汤、小陷胸汤、三子养亲汤化痰清热，后期注重竹叶石膏汤、沙参麦冬汤、六君子汤益气健脾。值得注意的是，无论是在初期的轻症阶段，中期及危重期阶段，还是在后期的恢复阶段，中医药都发挥着重要作用，包括防止轻症转重症，缩短退热时间，改善咳嗽症状，提升血氧饱和度，减少死亡率。诸多研究表明，经典名方能够减轻细胞因子风暴、调节免疫失衡，通过多成分、多靶点、多途径产生协同治疗COVID-19的潜在作用。

1资料与方法

1.1资料

选取2020年1月24日至2020年2月27日共34天我科急诊收治的66名患者。收治患者均属于心血管危急重症：心力衰竭（心衰）患者为顽固性难治性心衰；急性冠脉综合征（ACS）的患者为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛中的静息性心绞痛及轻微体力活动诱发心绞痛；心律失常为恶性室性心律失常和并发有晕厥史、黑矇或严重头晕的心动过缓。排除标准：疑似、确诊新型冠状病毒肺炎且并发心血管急危症的患者：只负责提供诊断和治疗建议，后续治疗转至定点医院。回顾疫情期间急诊收治患者的情况，主要内容包括收治的原则和患者的性别、年龄、住院天数、疾病类型、发热例数以及全因病死率，并同2019年同期情况进行比较分析。所有数据使用SPSS25.0统计软件。计量资料采用均数±标准差（ ）表示，两组间的比较采用t检验；计数资料数据采用百分比（%）表示，采用χ2检验，当存在1≤理论频数T<5时使用Fisher确切概率法。以P≤0.05表示有统计学差异。

2结果

在2020年疫情期间急诊收治的66名患者中，住院期间共有19名患者出现发热情况（29%）。2020年疫情期间急诊收治患者与2019年同期相比，全因病死率有显著差异（P<0.05），而性别、年龄、住院天数和疾病类型等的差异无统计学差异,见表1。

表12020年新型冠状病毒肺炎期间和2019年同期患者临床特征的比较表

3讨论

本文所指疫情期间，从2020年1月20日至2020年2月20日止，时间共34天。按照疫情防控期间“疫情第一”的急救原则，收治患者如前文所述均属于心血管危急重症。无疫区接触史及无发热、呼吸道等临床症状的患者正常开展诊疗工作；对于有疫区接触史，但无临床症状的患者，收容前完善血常规、胸部CT检查以及流行病学病史的采集。制度制定后一开始工作开展相对顺利，我们也收治了相当一部分危急重症，然而后来有规定要求患者入院前必须完善咽拭子核酸检测——因为咽拭子核酸检测的时效性并不高，如果等待此结果，势必会造成STEMI和高危NSTEMI患者治疗的延误，因此我们科室领导和院内主管相关领导沟通后，对于此类患者在CT除外新冠感染可能后，可不必等待咽拭子核酸检测结果，而提高手术防护等级为二级防护；其余非高危患者按照相关要求完善检查后再收住入院。需要特别说明的是，虽然我们制订了疫情期间的收治原则，但是我们并未遇到疑似或确诊新冠并发ACS的患者，虽然有文献指出新型冠状病毒对心脏有潜在影响，特别是已经有心血管疾病的患者，潜在的并发症和死亡风险增加，我科在疫情期间尚未接触到此类患者。根据如今国内形势，新冠疫情预测结果如下如1所示：

图1国内新冠疫情预测

以下为新型冠状病毒疫情下的心力衰竭治疗方法：

3.1COVID－19感染合并急性心力衰竭的治疗

失代偿心力衰竭如果不能够及时治疗，或合并严重的肺部感染，都会导致突发肺水肿甚至心原性休克，此时急性心力衰竭危及生命。对疑诊急性心力衰竭的患者，应尽量缩短确立诊断及开始治疗的时间，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。在急性心力衰竭的早期阶段，应按照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》试行第六版中对肺炎积极治疗包括对症和支持疗法，如果患者存在心原性休克或呼吸衰竭，需尽早提供循环支持和/或通气支持。应迅速识别威胁生命的临床情况如急性冠状动脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞等，并给予相关指南推荐的针对性治疗。在急性心力衰竭的早期阶段，应根据临床评估(如是否存在淤血和低灌注)，选择最优化的治疗策略，包括利尿剂，血管扩张剂，正性肌力药物等。急性心力衰竭患者症状缓解后可鼓励患者适当坐位或床边站立，卧床者多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后在不引起症状的情况下，应鼓励进行运动训练或规律的体力活动。

3.2心力衰竭合并COVID-19感染后应及时开始改善预后的治疗

根据心力衰竭的病因、诱因、合并症，调整治疗方案。应注意避免再次诱发急性心力衰竭，对各种可能的诱因要及早控制。对于伴基础心脏病变的心力衰竭患者，应针对原发疾病进行积极有效的预防、治疗和康复。在血流动力学稳定后，应给予改善心力衰竭预后的药物。目前可以改善预后的药物即神经内分泌治疗，主要针对射血分数降低的心力衰竭，慢性HFrEF治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。神经内分泌治疗药物包括抑制肾素-血管紧张素系统(RAS阻断剂，ACEI/ARB)或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI，有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用)、联合应用β受体阻滞剂及在特定患者中应用醛固酮受体拮抗剂的治疗策略，以降低心力衰竭的发病率和死亡率。上述药物均应尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，直至达到最大耐受剂量或目标剂量。利尿剂虽然不改善预后，但对于多数慢性心力衰竭患者可能需要终生服用，利尿剂能消除水钠潴留，改善运动耐量，一旦症状缓解即以最小有效剂量长期维持。每天清晨小便后监测体质量并记录，如果连续3天体质量增加超过1kg/d，需要考虑有水钠潴留可能，并适当增加利尿剂剂量并随时调整剂量，并叮嘱患者定期复查血钾和肾功能。

3.3COVID－9感染时及时识别出失代偿心力衰竭

在急性心力衰竭中，其中约15%～20%为新发心力衰竭，大部分则为原有慢性心力衰竭的急性加重，即急性失代偿性心力衰竭。早期心力衰竭失代偿的表现为:原来心功能正常或代偿的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡眠高枕等;检查可发现左心室增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，还可有干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。心力衰竭的检查可以结合心电图，胸片，BNP/NT-proBNP有助于确定心力衰竭的诊断，超声心动图有助于判断心脏结构异常。诊断急性心力衰竭时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能进行分层:(50岁以下的患者NT-proBNP水平＞450ng/L，50岁以上＞900ng/L，75岁以上应＞1800ng/L)，肾功能不全该值偏高。慢性心力衰竭患者在合并了新型冠状病毒肺炎的感染后，应尤其注意维持内环境稳定，注意水电解质的平衡，既要避免大剂量液体的输入，也要注意监测有无发热食欲不振或腹泻引起的脱水，在检测三大常规和生化指标的同时，监测每日体质量，24h出入量很有必要，当不能根据临床体征和症状明确判断水平衡时，可以考虑肘静脉压或中心静脉压的测定。

3.4COVID－19感染与药物间相互作用

冠状病毒与肺泡表面的血管紧张素转化酶2(ACE2)结合，可以引起该蛋白的大量降解，一般认为冠状病毒感染的患者肾素血管紧张素系统(RAAS，Renin-Angiotensin-AldosteronSystem)是处于过度激活状态。对于感染冠状病毒早期和轻症患者，RAAS系统是处于过度激活状态，此时的心力衰竭患者更应该坚持使用RAS阻断剂，而对于出现呼吸衰竭和心原性休克的重症患者应根据实际情况。目前《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》第六版中推荐的抗病毒药物洛匹那韦利托那韦片，常见不良反应包括代谢异常，比如高甘油三酯血症、高胆固醇血症、胰岛素抵抗、高血糖症和高乳酸血症，对合并糖尿病和冠心病的心力衰竭患者尤其注意。所有药物与心脏药物合用时应注意药物间相互作用，避免联用时增加药物不良反应的可能，如洛匹那韦利托那韦片是CYP3A的抑制剂，应谨慎和利伐沙班，部分他汀联用;阿比多尔与喹诺酮类等抗生素联用时可能增加心力衰竭的发生;磷酸氯喹和洋地黄合本品易引起心脏传导阻滞等等。

参考文献

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