急性梗阻性化脓性胆管炎合并感染性休克早期集束化治疗 1例护理体会

急性梗阻性化脓性胆管炎合并感染性休克早期集束化治疗 1例护理体会

邵鹏，杨婷，郑微艳

上海交通大学附属仁济医院南院重症医学科，上海 201112

关键词：急性梗阻性化脓性胆管炎 感染性休克 早期集束化治疗

急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suPPurative cholangitis，AOSC）也被称为重症胆管炎，也是重症急腹症之一^[1]。该疾病发病急，进展特别快，尤其病死率较高；特别是合并感染性休克的患者死亡率更高，死亡率高达20%-40% ^[2]。脓毒血症合并感染性休克是重症医学科面临的重要临床问题，脓毒血症全球每年患病人数超过1900万，其中死亡患者达600万；病死率超过1/4，存活的300万患者中存在认知功能障碍^[3-5]。现将我院重症医学科成功救治并结合个案护理的1例AOSC合并感染性休克患者的护理实践经验报告如下。

1病例介绍

患者男，49岁，因“胆总管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎”收治入院，实验室化验结果：血小板计数1×10^9/L↓，血红蛋白 118g/L↓，凝血酶原时间15.5S↑，白细胞计42.00×10^9/L↑，中性粒细胞百分比92.3%↑，C-反应蛋白164.98mg/L↑，肌酐355umol/L↑，谷草转氨酶194U/L↑，谷丙转氨酶205U/L↑，CT：胆囊结石、胆囊炎伴周围炎性渗出。诊断：急性化脓性梗阻性胆管炎、胆总管结石、感染性休克。完善检查后，急诊手术引流，予以经内镜逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP）+鼻胆管引流术，为进一步救治转入监护室继续治疗。

2护理

患者入科时体重：100kg，ART：55/35mmHg ，血小板计1×10^9/L↓，机械通气，氧合指数170mmHg，SpO2 ：89%，FiO2：40%，PEEP：8cmH2O，VT：600ml，尿量15-30ml/h，肌酐261umol/L↑，入科后第二天，较烦躁，镇静中，CPOT:3分 RASS:2分，瑞芬：2.6ug/kg/min，右美：0.26ug/kg/min，丙泊酚：4 mg/h。

入科后护理重点：1、感染性休克护理；2、维持氧合的护理；3、CRRT的护理；4、镇痛镇静护理。

2.1感染性休克护理

2.1.1早期开始液体复苏对于脓毒症休克至关重要，指南推荐标准化的复苏，称为早期目标导向性治疗（EGDT）。2018年更新对脓毒症集束化治疗，提出“１小时集束化治疗”方案^[6]。我们采取了双泵中继换晶体≥3h，入晶体量350ml/h，有干预起始3h内给予晶体溶液30ml/kg作为早期复苏阶段^[7-8]。

2.1.2在抗菌药物治疗开始之前先采样培养与改善预后有关^〔9-10〕。因该患者血小板计数为1×10^9/L，采取可视静脉穿刺仪采集标本，并开放多条静脉通路为后续治疗作相应的准备。

2.1.3 2018年指南提出脓毒症或脓毒性休克应尽早使用抗菌药物，延迟使用抗菌药物将会提高病死率^〔11〕。在给与患者干预1h内，及时执行医嘱，给与患者有效的抗生素治疗，可降低患者的病死率。

2.1.4当充分的液体复苏未能改善患者休克症状，采取去甲肾上腺素0.53ug/kg.min泵入；收缩血管有效改善脓毒性休克患者的低血压状态。

2.2维持氧合的护理

2.2.1入科时，机械通气，氧合指数170mmHg，SpO2 ：89%，FiO2：40%，PEEP：8cmH2O，VT：600ml。发生脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时，推荐机械通气设定潮气量为６ml/kg。呼吸机参数压力和体积限制设定可降低ARDS患者的病死率^〔12-13〕。因高PEEP，我们选用密闭式吸痰管施行按需吸痰，保持气道通畅。蝶形胶布固定插管，进行双固定。每日监测气囊压及声门下冲洗6次，调节压力至30cmH2O,声门下持续低负压吸引，保持通畅。

2.2.2 经过积极救治，患者循环氧合相对稳定24小时后调节呼吸机模式，给予患者锻炼自主呼吸，每日进行自主呼吸试验逐渐延长脱机时间，期间还需给与患者间歇性彭肺，预防肺泡塌陷^〔14-15〕。

2.2.3患者入科至第七天，氧合指数：170-220mmHg之间，上升缓慢，在患者循环，肝肾功能以及血小板计数平稳状态下于第八天实施了俯卧位通气，效果显著，氧合指数在第十天上升至312mmHg。

2.2.4患者入科后进行机械通气，我们采取了VAP Bundle of Care，（浅镇静，每日唤醒、手卫生，床头抬高30-45°，口腔护理，DVT预防，消化性溃疡预防），患者置管期间有效的预防了VAP的发生。

2.2.5入科时患者血小板计1×10^9/L，禁止翻身拍背及振动排痰，我们采取中单搬运法帮助患者更换体位，协助患者有效的痰液引流。

2.3 CRRT的护理

2.3.1 根据患者病情和中心静脉压以及CRRT在CVVH模式运行时间及24 小时出入量等信息； 严密实施液体平衡计划，每小时记录1次, 每8小时小结1次, 每24 小时总结1次，达到动态调整血流量及超滤量。

2.3.2监测血电解质和肾功能情况，保证患者内环境稳定。

2.3.3血管通路及各导管的管理。治疗过程中, 保证血管通路及各导管的妥善固定,做好导管维护及管理，保持通畅，预防感染。

2.3.4血滤机参数管理。做好严密观察及记录，加强透析器巡视及时处理管路压力报警，保证血泵正常运行。

2.4镇痛镇静护理

为减少患者氧耗，减轻呼吸窘迫状态，并减少意外拔管风险需积极进行镇痛镇静治疗。

2.4.1入科后第二天，较烦躁，镇静中，CPOT:3分，RASS:2分，瑞芬：2.6ug/kg/min，右美：0.26ug/kg/min，丙泊酚：4 mg/h。

2.4.2入科后第三天开始药物剂量逐渐减少，使患者养成良好的睡眠周期。遵医嘱给予集中治疗，每天上午下午定期给患者听喜爱的音乐及音频，夜间降低周围噪音和睡眠环境，提高患者睡眠质量。

2.4.3采用叙事护理增加护理人员与患者交流的时间和次数，隔天一次，每次时间30min，运用叙事特点之一是以病人的主体地位，帮助患者自我认知负性情绪。有助于患者对自己情感层次的深入解剖，解构负性情绪，在护士的帮助下找到合适的心理解决方案。患者最终能深切地感受到来自他人的情感关怀，叙事护理从开始就对病人开展个体化性格特征评估，展现出不同个体之间的差异性，增强针对性，有效提高我们护理成效和临床效率^〔16〕。在给与患者非药物性护理后我们做到及时评估，减少药物剂量且撤除呼吸机，予入科第8天停镇静药物，鼓励患者积极的活动。

3 经验教训

1h Bundle有效实施，VAP Bundle of Care，非药物 Bundle of Care这些措施的干预有效提升患者治疗效果，缩短住ICU天数及降低相应医药费用。加强新知识新理念培训，好案例及时留图更生动，后期追踪随访，叙事护理可改善患者的健康状况并解决现代医疗中的许多医疗技术以外的问题，运用了叙事还能促进了医护人员的反思以及同理心，其核心的医学叙事能力医护人员掌握较欠缺，后续应加强对医护人员医学叙事能力的培养。

4 结论

运用脓毒血症的集束化措施可有效降低患者的死亡率。在脓毒血症集束化措施的基础上运用叙事的方法进行精心的护理，对于急性梗阻性化脓性胆管炎合并感染性休克患者的治疗具有重要意义。

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