基层医院抢救急性心肌梗死的体会

基层医院抢救急性心肌梗死的体会

丁艳芳

腾冲县人民医院，云南，保山 679100

急性心肌梗死是一种发病急骤、凶险、病死率高的疾病。在发病24小时内病死率最高。因基层医院无法行冠状动脉造影，无法行急诊冠状动脉成形术结合支架植入术。这对基层医院医生来说如何正确诊断、积极争取溶栓、积极纠正心律失常、纠正急性左心衰是减少死亡率的关键。现将在我科抢救急性心肌梗死的体会介绍如下。

提高抢救能力

急性心肌梗死是由于心肌缺血坏死，大多数为有Q波心肌梗死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血坏死所致。关键在于尽早开通阻塞的冠状动脉，保护及维持心肌的功能，减少梗死面积，抢救濒死的心肌，防止心功能不全，防止致命的心律失常、心源性休克、心源性猝死。对基层医院的内科医生来讲，必须掌握该病的发病机制、临床症状，特别是老年人的心梗特点以及抢救措施，要做到争分夺秒，讯速到位。

尽快明确诊断

尽快明确诊断是抢救成败的关键，出现以下情况者要高度考虑心肌梗死；

1）、平素身体健康，由于情绪不稳或过度劳累，出现难以忍受的胸痛、乏力、心慌、气短、大汗淋漓，不能用其他原因解释者。

2）、既往有冠心病史、心绞痛史，突然疼痛加剧，气短明显，服用硝酸盐类制剂不能缓解及无效者。

3）、突然昏倒，伴有心衰、心律失常、血压下降、脉搏细弱，不能用其他原因解释者。

4）、突然发生的急性上腹痛，伴恶心、呕吐、大汗淋漓，不能用急性胃肠炎、急性腹膜炎、胆道结石解释者。

5）、突然的牙、颜面、颈部疼痛，不能明确原因解释者。

6）、对于临床症状典型，但心电图改变不典型者，要进行动态观察并积极治疗。

3、抢救措施

1）、首先让患者绝对卧床、吸氧，建立静脉通路，进行有效的抢救。做心电图进一步明确诊断。

2）、测血压、脉搏、呼吸；持续心电、血压和血氧饱和度监测。

3）、明确诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，无溶栓禁忌症，有溶栓适应症立即给予尿激酶30分钟内静脉滴注150万U。

4）、立即给予拜阿司匹林片、硫酸氢氯吡格雷片各300mg嚼服。低分子肝素皮下注射1周。

5）、盐酸哌替啶注射液50-100mg肌内注射，或吗啡注射液3mg静脉注射，有效止痛，防止疼痛性休克。对于诊断不明确者不用，以免掩盖症状误诊。

6）、镇静。安定10mg肌注，防止烦躁加重心肌耗氧量。

7）、微量泵入硝酸甘油针，以每分钟5-20ug为宜，据血压调整剂量。

8）、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体阻滞剂可能有助于挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小缺血范围，加快愈合的作用，抑制心室重构，改善急、慢性期的预后。

4、讯速处理并发症

1）、心律失常 心肌梗死患者常伴有交感神经系统亢进，或则交感神经、迷走神经严重失衡。诱发快速性心律失常。

①快速性室上性心律失常 治疗上着重于心功能衰竭的防治。房颤、房扑、阵发性室上速若发生在24小时以内，首选盐酸胺碘酮针静脉注射及泵入纠正，或美托洛尔。若发生在24小时以后，可用西地兰0.2-0.4mg加5%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉注射。

②室性心律失常 室早、室速均可引起心室颤动、死亡率较高，要高度重视。如果出现频发室性早搏或室速，盐酸利多卡因50-100mg于1-2分钟静脉注射，无效5分钟后重复应用1次，总量不超过300mg，伴有高度房室传导阻滞禁用。或可用盐酸胺碘酮针150mg加入5%葡萄糖溶液20ml缓慢静推，后用泵入维持。

③严重心动过缓 静脉注射硫酸阿托品针0.5mg，若无效5分钟重复注射，但总量不超过2mg。再无效改用异丙肾上腺素1mg加入5%葡萄糖溶液泵入提升心室率处理。

④二度或三度房室传导阻滞，伴有血流动力学障碍者，安装临时人工心脏起搏器，待传导阻滞消失后撤除。

2）、急性左心衰竭 取半坐位，吸氧，应用利尿剂：呋塞米静注，吗啡3mg皮下注射。在发病24小时内禁用洋地黄类药。血管扩张剂有明显的疗效。硝酸甘油针，以每分钟5-20ug泵入。

3）、心源性休克 分析休克的原因，针对性处理。注意水电解质紊乱及酸碱平衡，补充血容量，血容量补足后，休克未纠正，投用盐酸多巴胺针维持血压。

5、收住监护病床

病情重，伴并发症给予心电、血压、呼吸监测。

6、转院及注意事项

转院待患者病情稳定，无休克、心衰、心律失常。血压、心率稳定后转上级医院进一步行冠脉造影检查及进一步治疗。

参考文献：

〔1〕中国临床医生 2012年第7期

〔2〕卫生部十一五规划教材《 内科学》

〔3〕医学信息2013年5月上半月