老年股骨转子间骨折如何治疗

老年股骨转子间骨折如何治疗

1陈光华 2陈郑宇

1武胜县中医医院 四川省广安市 638400

2川北医学院 四川省南充市 637000

股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位发生的骨折,多发于老年人,随着人口老龄化,该病越来越常见,如何有效治疗,是改善患者远期预后的关键。

一、老年股骨转子间骨折的临床表现。

大部分患者外伤史明确,以低能量创伤为主,多为跌伤所致,多有髋关节疼痛,部分有膝关节疼痛表现。若为移位性骨折,则所表现出的疼痛较为严重,受伤侧肢体无法活动,且伴有患肢短缩及外旋畸形,诊断比较简单。而未发生移位的骨折,疼痛可能相对较轻,个别患者还能勉强下地行走,需细致检查,避免出现漏诊事件。

二、临床治疗老年股骨转子间骨折所需遵循的原则。

针对老年股骨转子间骨折而言,不管是应用非手术方案或手术方案治疗,均有一定风险性。因应用非手术方案,有较高致残率、死亡率,故对于大部分患者而言,多以手术为首选治疗方案。在选择治疗方案时,需依据个体情况,对内科合并症要引起充分重视,若有严重基础疾病,需由医生对两种治疗方案的获益和风险进行充分评估,并与患者和家属深入沟通,最终对治疗方案进行确定。

三、非手术治疗。

非手术治疗常用骨牵引(胫骨结节或股骨髁上骨牵引)或皮牵引治疗,经临床实践表明,采用卧床牵引的方案对老年股骨转子间骨折进行治疗,对生理功能未构成明显干扰,可避免应用手术方案造成的损伤,且利于骨折断端血液供应恢复。但应用保守方案,也有较多不足之处存在,如在采用牵引开展治疗期间,需长时间(10-12周)保持在卧床的状态,故有较高的并发症率,在进行严格制动处理时,易增加骨质疏松、膝关节僵直、深静脉血栓形成等不良事件风险。据相关研究示,相较应用手术方案治疗的患者,应用非手术方案治疗者,有更高致残率、死亡率,故非手术治疗仅在机体基础状况极差,有极大的手术风险,或预期生存期限较短的病例中适用。

四、手术治疗

针对老年股骨转子间骨折而言,需尽早实施手术,提倡手术尽量在患者入院后48h内进行。分析原因,因在此时间范围内完成手术,效果更为理想,可明显减少并发症,降低由手术延迟引发的病死率。故需对患者的机体情况进行尽快调整,以利于尽早实施手术,这包括:循环容量不足、电解紊乱、心力衰竭、严重血糖异常、贫血、低氧血症等。对于某些短期内无法改善的情况,只要不是手术禁忌,不应为了不切实际的目标而延迟手术,比如肺部感染,不应为彻底治愈肺部感染而长时间推迟手术。

对老年股骨转子间骨折,手术的目的是允许患者术后早期活动,且允许患肢完全负重。首选手法方式为复位内固定,极少患者需行关节置换手术。内固定方法很多,常用为动力髋螺钉和髓内装置固定。

(一)内固定手术。

1、动力髋螺钉(DHS)固定

DHS由滑动螺钉和侧方钢板组成。通过股骨颈内螺钉的滑动加压和侧方套筒的钢板使股骨头颈段与股骨干固定为一体。此项设计,同时具加压、滑动双重功能,具固定可靠、操作简单等优势,是老年股骨转子间骨折手术治疗最简单和最便宜的方法,在稳定或移位轻微的转子间骨折及股骨颈基底部骨折中较为适用,可获得理想的效果。但其缺点也较多:1)DHS为单螺钉固定,故有较差的抗旋转力。2)手术损伤大,破坏血供。3)术后髋内翻发生率较高。4)因此项技术属髓外固定,钢板在负重线外放置,力臂较长,当用于不稳定粉碎性转子间骨折时,加大了固定螺钉剪切力,容易发生螺钉、钢板断裂,及切出股骨头的风险,故DHS不适用于不稳定的转子间骨折、反转子骨折及转子下骨折。

2、髓内装置固定

髓内装置固定已成为股骨转子间骨折的最常见的固定方式,常用髓内装置有PFNA及INTERTAN髓内钉(倚天钉)等,以PFNA最为常用。

1)PFNA

PFNA由AO组织在PFN的基础上为针对老年骨质疏松骨折专门制成的髓内固定系统。主要由主钉、螺旋刀片、远端锁钉组成。优势在于:①主钉为空心及6°外偏角设计,操作方便,只需在大转子顶点向近端延伸作一3cm左右的小切口,在C臂透视下,将导针插入髓腔后,即可顺利完成后续操作,具有操作简单,创伤小,符合BO原则。②主钉具凹槽和较长的尖端设计,方便操作,且避免了术后断钉及钉尾处骨折的风险。③螺旋刀片设计具抗旋转和稳定支撑作用,适用于各种股骨转子间骨折及转子下骨折。④微创设计,降低了感染的可能性。缺点:费用较DHS高,不适用于股骨颈骨折。

2)NTERTAN髓内钉(倚天钉)

INTERTAN髓内钉是施乐辉公司针对股骨近端骨折设计的新一代髓内钉。优点:①髓内钉的几何构型及近端2枚联合交锁螺钉组合,具有高度稳定性,抗旋转,防切出。②12度前倾角设计,符合解剖学特点。③远端分叉设计,降低远端骨折风险。④适用于各种股骨转子间骨折、转子下骨折、股骨颈骨折等,最大的优势是用于股骨多段骨折。缺点:①费用较PFNA高。②手术操作技术要求较高。

(二)关节置换手术

对于伴发严重骨质疏松的老年股骨转子间骨折患者,内固定易出现把持力不足的情况,进而引发固定失败,故此类患者可应用人工关节置换术方案予以治疗。在采用人工关节置换术后,可早期下地活动,防范了内固定失败、髋内翻、褥疮形成等并发症的发生。该手术除适用于严重骨质疏松患者外,亦适用于患髋合并有严重退行性髋关节炎、肿瘤所致的股骨转子间骨折。

五、合并症的治疗 

老年股骨转子间骨折患者往往合并有内科疾病，入院后即需进行全面、系统的检查，对合并症予以积极治疗，对于合并有复杂内科疾病的老年患者，治疗往往较为棘手，最好与老年科或相关科室合作，以尽快控制合并症，为减少手术并发症、提高手术成功率提供保障。

六、卧床并发症预防。

卧床并发症包括褥疮、肺部及泌尿系感染、深静脉血栓形成等。1)用软垫保护褥疮的好发部位(如足跟、骶尾部);对褥疮的高危患者,使用充气床垫。2)指导患者呼吸训练以预防肺部感染。3)为减少泌尿道感染的机会,应尽量避免导尿,且导尿时间不宜过久,最好于术后第二天即拨出导尿管。4)深静脉血栓的预防:①康复锻炼；②使用小腿肌泵；③药物常用低分子肝素。

七、术后康复治疗

1)术后24h内开始进行床上活动及患肢康复训练,活动患肢踝关节及足趾,同时做股四头肌等长收缩训练,可以适当的做髋、膝关节的屈伸活动。

2)如情况允许,建议尽早开始下床活动,且允许患肢完全负重。术后下床活动的时间取决于术前的骨折分型、内固定的牢靠程度。①对于稳定性的骨折,术后第二天就可以鼓励病人下床,进行患肢不负重功能锻炼,即健侧负重,然后患侧就可以进行不负重的屈髋屈膝动作;一周以后可以扶拐适度负重活动;术后大约两到三个月左右就可以逐渐增加承重量,比如持单拐,在平地上面慢慢的行走,并逐渐扔掉拐杖,自由行走,高齡患者需使用手杖以预防跌倒。②对于不稳定的骨折且内固定的牢固性不理想及患有严重骨质疏松的患者要酌情延长相应的时间,术后需卧床大概3-4周,待纤维骨痂生成,才能下床适当的功能锻炼。