神经重症患者的镇痛镇静

神经重症患者的镇痛镇静

付生麒

自贡市第一人民医院，四川省自贡市 643000

在精神重症患者的治疗过程中，监测与评估尤为重要，运用恰当的阵痛与镇静方式，是必要的，要将其视为一种治疗手段，而并非只是辅助治疗。很多人对精神重症患者的阵痛镇静治疗，基本处于不了解的状态，下面跟随我们来详细了解一下精神重症患者的阵痛镇静·究竟包含哪些内容。

一、基本概念

将重症患者疼痛分为两大类：

1）显性疼痛：由自身疾病所产生的，或是手术等其它操作所引起的。

2）隐性疼痛：气管插管、焦虑、生活紊乱、噪音等。

因此在治疗过程中，我们需要密切的观察患者，避免因为患者没有强烈的疼痛表达而忽略治疗。另外镇痛镇静治疗是有相当大的优势的，可以降低患者颅内压力、防治神经元在急性环境下出现异常放电的情况、还能优化氧代谢；降低呼吸机对人体的损伤、提高机械应用效果、使部分颅内损伤程度降低；使血流稳定，降低再次出血的情况；可明显的缓解患者内心紧张不安和异常躁动的情绪、降低脑部耗氧量、调节神经系统以及激素的分泌，对短期的预后有积极作用。

二、镇痛镇静对神经重症患者的必要性

1）适当镇静：

在治疗前应充分分析患者烦躁的原因，把基础治疗放在首位，要改善患者的治疗环境，将不良刺激降到最低，杜绝烦躁就给药这种机械性的行为。说到基础治疗，它包括患者体位和姿势的改变；合理安置导管位置，避免因牵拉产生疼痛和不适；调节适当的灯光和音量，减少外部对患者所产生的刺激；合理安排采血等各项检查，将干扰降至最低；保证患者睡眠周期接近正常。

2）规范镇静

镇静会对瞳孔、意识判断产生影响，所以对于神经重症患者来说，一定要规范使用。如果使用不当会产生以下反应：

a、无法抑制交感风暴，从而造成肺水肿、心率失常、心衰、迫使重要的内脏器官功能出现障碍

b、增加意外事件的发生几率，例如意外拔管。

c、异常疼痛或躁动，引发颅内压力增大或脑出血。

d、过度刺激会加大耗氧量，造成代谢失调，使脑缺血缺氧情况加重。

三、镇痛镇静的目的目标与策略

分为安全舒适以及协同治疗保护脏器。安全舒适主要是通过镇痛、最小化镇静以及舒适镇静来使患者达到浅镇静的目的；协同治疗保护脏器则是通过深镇静麻醉和诱导药物昏迷来使患者达到深度镇静。

最小化镇静的好处：

1）可降低药物性昏迷的频率及时间

2）提高医患交流效率，使医生能更好的了解患者诉求。

3）降低呼吸抑制，使患者能尽早的进入自主呼吸。

4）可帮助患者评估意识水平。

5）降低机械通气的时长，促进呼吸肌和膈肌的使用，预防萎缩。

6）使患者能尽早的接受物理治疗。

7）降低失忆症以及其它有关精神类疾病的发生。

8）对患者机体恢复有积极意义，并提高生存率。

9）预后较好，降低创伤后所产生的不良应激反应。

四、镇痛、镇静药物的选用

理想的镇痛镇静药物应具备有以下特点：

1）对患者呼吸无抑制。

2）起效快、半衰期较短。

3）有较好的镇痛、镇静作用，与此同时可以保证定向且可唤醒。

4）药物之间无相互作用。

5）血液动力学平稳，患者能正常维持脑血管的自我调节。

6）滴定式，给药方便，能很好地控制药量，防止过量用药。

7）反复使用后无药物蓄积。

8）价格经济，对患者不成瘾。

下面我们来介绍几种常见的药物：

镇静药物：

a）笨二氮卓类

安定：该药物半衰期长，有较强的抑制循环作用，不建议多用，在治疗持续癫痫的状态下用的较多。

咪哒唑仑：属于短效制剂，对呼吸循环的抑制较小，符合滴定式，且多次使用无蓄积。

b）异丙酚：是目前ICU中最常见的镇静药物，起效快，药效强，时效短；脂溶性高，能透过血脑屏障。一定程度上有脑保护的作用，有研究表明，患者在开颅后使用异丙酚可以缓解再出血，提高生存率；降低脑耗氧量，抑制代谢，维持供氧平衡；但目前多用于脑外科的麻醉领域。

c）巴比妥类：硫喷妥钠，能快速通过血脑屏障，降低脑代谢，起到脑保护的作用，属于短效制剂，但该药物半衰期长，有明显的蓄积反应，对呼吸有抑制作用，很大程度的影响了血流动力学，容易引起血栓和肢体坏死，因此在神经重症患者中的应用受到了限制。

d）右美托咪定：该药物同时具备镇痛、镇静双重作用，用在神经重症患者中有较强的优势，能保证患者在镇静治疗的同时随时被唤醒。实验表明，在脑部短暂性的缺血后，右美托咪定对提高神经的存活状态有着积极的意义。规范性的常规用量下没有抑制呼吸的现象，有效的缩短了机械通气的时间。

镇痛药物：

哌替啶：抑制呼吸、会引起患者恐惧、谵妄，癫痫发作者慎用。

吗啡：抑制呼吸、药物时效长代谢所产生的产物可能会诱发癫痫。

瑞芬太尼：起效快、消失快、半衰期短、血流动力学稳定、新型的高选择性药物，但在使用时要注意呼吸抑制，停药后3-5分钟可恢复自主呼吸，适合短期镇痛。

芬太尼：抑制呼吸、起效快。镇痛效果较强，效价为吗啡的70-100倍。但对循环的抑制没有吗啡严重。反复用药后蓄积明显，有延时效应。快速静脉注射后会导致胸壁、腹壁肌肉僵硬不通气。

对于精神重症患者的阵痛与镇静治疗就像是在走钢丝，既要避免不足也要避免过度。可以说不但是一项医疗技术也是一种艺术。以减轻患者疼痛，消除痛苦记忆为目的，使患者能保持良好的睡眠，为其它治疗奠定基础。