7例1高龄髋关节术后谵妄的原因分析及围手术期护理

7例1高龄髋关节术后谵妄的原因分析及围手术期护理

况晓梅 蒋黄玲

汉阴县人民医院骨科二病区 725100

【关键词】：老年病人 髋关节手术 精神异常

老年人极易发生股骨颈骨折、股骨粗隆骨折,随着医疗技术的进步,理念的转变,对这类病人大多采用手术治疗,提高了老年病人的生活质量.老年人基础病多,全身机能下降,术后并发症多.经过临床观察老年病人术后易发生不同程度的谵妄,经过我们的原因分析、积极护理避免了并发症,使病人康复出院措施，减少术后精神异常的发生。剧文献报道谵妄是老年患者术后常见的一种急性精神错乱状态，通常在术后早期发生，病程呈波动性，临床主要表现为意识、认知和知觉障碍，其发生率为 20 ．7％ 一50％，15％ 以上是在 6O 岁 以上术后患者。谵妄患者并发症多，住院时间延长，功能恢复较差、有较高的死亡率，为临床护理工作带来了挑战。我科2012年 5月~2015年5月全髓关节置换的老年患者中发生谵妄患者7例,经有效的护理风险管理和积极的护理措施，取得了满 意的疗效,现报道如下。

1．1临床资料

2012.10—2015.10我科共收治收治高龄髋部骨折病人168例，手术治疗145，其中男62例，女83例，年龄65-90岁之间。术前合并有高血压43例，糖尿病23例，慢性支气管炎19例，中风后遗症9 例，同时合并2种以上内科疾病47例。其中5例有长期饮酒史。有老年痴呆症3例，其余患者手术前均无精神障碍, 认知力良好, 均无家族精神病史。

1. 2 临床表现 本组患者均在术后2-5d 内出现精神异常, 夜间首发5例，日间首发1例。其中出现精神运动性兴奋5例, 包括烦躁、谵语、躁动、胡言乱语、幻觉、被迫害感等，抑制性精神障碍1例, 包括精神萎靡、淡漠、迟钝等，。其中有4例出现睡眠紊乱，3例认知力丧失, 1例定向力障碍。

1. 3 治疗及效果6例患者术后出现精神异常时立即给予氧气吸入，监测生命体征,密切观察病情变化。对症状较重的5例患者行头颅CT检查, 排除了颅内器质性病变。根据化验结果积极纠正贫血及水电解质紊乱，精神症状尚可的予以肌注安定、异丙嗪，加强止痛治疗。严重狂躁者请精神科医生会诊，给予奥氮平，氟哌啶醇治疗。护理上高度重视患者的安全，落实好各项防跌倒、防坠床措施，尽量减少约束带的使用，请患者平时关系好的亲属24小时陪同。6例患者其中5例治疗3天后症状消失或缓解, 1例7 天后症状消失,所有患者发病期间未出现跌伤、病理骨折及关节脱位等意外发生。

2 讨论

2.1原因分析 人工髋关节置换术和人工股骨头置换术技术已很成熟，并在临床广泛开展,大大改善了老年病人的生活质量，手术操作本身的并发症已不多见,目前比较重视术后深静脉血栓的预防,但术后患者发生精神障碍的也不少，应引起医护人员的高度重视。患者术后精神障碍不仅容易造成坠床、跌倒、骨折、脱位、伤口污染等并发症,还给病人家属带来意外的物质和精神伤害，并可能导致医疗纠纷。分析主要原因为：

2.1.心理因素 老年患者心理承受能力下降，意外 的伤害给患者家庭带来的经济以及护理方面的负担,使老年 患者心理压力较重。再加上手术本身对患者的心理压力，由 于害怕手术，术前多伴有不同程度的紧张、恐惧，心理处于应 激状态，从而引发谵妄状态的出现

2.2.水电解质紊乱原因为术前进食减少，手术当天禁食，术后卧床,另外药物的胃肠道刺激等,造成胃肠功能紊乱, 导致低钾、低钠血症的发生，从而引起机体水、电解质、酸碱平 衡紊乱及体内中间代谢产物蓄积和吸收引起脑机能障碍，导 致术后谵妄的出现。

2.3手术时间长，创伤大，出血多，围手术期患者易出 现血容量不足，暂时性全身性缺氧或由术后心脑血管疾病引 起脑血流障碍时，导致脑组织缺氧、脑功能减退，引起定向力 障碍、幻觉、烦躁等谵妄症状：有研究认为老年髓部骨折术后 发生谵妄与低氧血症有关。本组患者术前血氧饱和度为90% -99%，术后为85% -97%，均有不同程度的下降：

2..4疼痛术后 疼痛若得不到及时缓解会诱发患者产生庵 病样的幻觉，导致出现谵妄。有研究认为，谵妄与疼痛刺激有 重要关联。本组2例患者，因疼痛出现拔管、烦躁，报告医生 及时应用哌替®50mg肌内注射，症状缓解。

2.5与麻醉和手术有关的药物抗胆碱能药物如阿托品，吩 唾嗪类药物如异丙嗪，阿片类药物如吗啡、哌替嗟、芬太尼，静 脉全麻术前预防药物如氯胺酮，这些 药物均可导致澹妄。本组患者围手术期均曾用过芬太尼、氯胺酮、哌替嗟等药物。

2. 6酒精成瘾患者 5例有长期饮酒患者均发生谵妄

3.围手术期护理

3.1.手术前

3.1.1高度重视防止高龄患者术后精神异常的发生，对70岁以上的患者，入院后由责任护士强化心理护理，全面了解患者的心理状态，针对患者存在或潜在的忧虑，积极动员家属配合解决，介绍成功病例，树立手术信心。并请精神科医生会诊，必要时服用抗焦虑药物。

3.1.2对有酒精依赖的患者，为减少戒断症状的发生，允许患者每天少量饮低度酒。

3.1.4积极纠正贫血和低氧血症，维持血钾、血钠等电解质在正常范围。

3.1.4指导进食易消化、高蛋白、高维生素饮食。

3.1.5控制好血压，选择合适的降压药物，使血压维持在正常上限，平稳后再手术。

3.2.手术时：

3.2.1监测血氧饱和度，使血氧饱和度维持在95%以上。

3.2.2控制好血压，尽量维持血压在基础血压10%以内，最多不超过20%，特别是高血压的患者，麻醉师应了解患者的基础血压，正常范围的血压对高血压病人来说已经下降过多。

3.2.3尽量缩短手术时间，控制术中出血量，减少手术创伤。

3.3手术后：

3.2.1有效控制疼痛 术后患者麻醉失效后伴有不同程度 的疼痛，尤其术后第1个24h,加强疼痛的观察及治疗，可采用 分散患者注意力及应用止痛药品。在患者经济条件允许的 情况下，应用持续硬膜外止痛泵,可减少患者术后疼痛及檐妄 的产生

3.2.2加强术后监测和治疗密切观察患者的神志、认知状 态、定向力一旦发现异常积极处理，尤其夜间在护理工作人员 少的情况下，要多加巡视，保证患者安全。术后严密监测心 率、血压、脉搏、血氧饱和度，有研究认为术后缺氧是引起精神 障碍的重要因素，认为充分吸氧可以预防术后谐妄。术后常 规持续低流量吸氧，使氧饱和度保持在95%以上；观察伤口渗 血及引流液的量，及时复查血常规，防止因血容量不足、脑缺 氧导致的檐妄。

3.2.3及时补充营养，维持血容量正常。监测电解质和微量元素在正常范围，

3.2.4严密观察病情变化，一旦发现术后精神障碍, 应与患者及家属积极沟通, 争取家属的配合。请精神科会诊, 排除颅脑器质性病变，必要时予阿立哌唑、奥氮平、舒必利等进行抗精神异常治疗。

3.2.5加强安全护理 专人陪护，预防患者发生拔管、自伤、坠床等危险，尽可能避免使用约束带，以免造成患者的激惹。向患者家属告知该病的相关知识，要求家属陪护，增加患者的安全感，稳定患者的情绪，促进患者的康复。对于睡眠紊乱的患者白天增加对患者的刺激，指导家属与患者多交谈，晚上适当应用镇静催眠药物，纠正患者的睡眠。必要时遵医嘱予镇静镇 痛药物治疗。对于躁动、幻觉等患者采取安全防护措施，使用护栏、约束带 等，加强巡视,确保患者安全，注意保护患 肢,防止患者因躁动而致人工假体脱出，造成手术失败

4、体会 高龄髋部骨折的治疗具有挑战性。手术治疗可减少因长 期卧床造成的并发症，降低致死致残率,提高生活质量。老年 人多合并各种内科疾病，加强围手术期管理，开展多学科协作治疗，重视基础支持疗法，有效控制并发症发生，可降低老年患者人工甑关节置换术后谐妄的发生，缩短住院时间，提高患者生活质量。

参考文献：

[1]沈琨,殷峰.1例高龄全髋关节置换患者术后谵妄事件分析及围术期护理[J].实用临床医药杂志,2018,22(16):127-128+132.

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