1例椎动脉狭窄合并肾动脉狭窄患者支架术后的护理

冯 莹 , 凌晓辉

南京脑科医院，江苏省南京市 210029

摘要：目的：探讨椎动脉狭窄合并肾动脉狭窄支架术后，患者血压、排尿的管理，以减少心血管并发症，提高手术成功率。方法：对1例椎动脉狭窄合并肾动脉狭窄支架术后的患者，通过充分作好预见性准备，及时发现术前、术中、术后患者血压的变化，把握给药时机，有效预防和控制心血管并发症；并做好患者的心理护理及术前床上排尿功能训练，术后及时发现患者有无排尿困难，避免因排尿困难引起患者术后血压升高，导致高灌注。结果：通过良好的管理措施，因发现及时，给予对症处理后恢复正常，患者顺利完成介入治疗，无严重并发症发生。结论：椎动脉狭窄合并肾动脉狭窄支架置入术对病人损伤小，痛苦小，是一种安全、有效的治疗方法，加强椎动脉狭窄合并肾动脉狭窄支架置入术患者术前、术中、术后血压的管理及术后排尿的管理，是保证患者安全的有力措施，对手术的顺利进行具有重要的指导意义。

关键词：椎动脉；肾动脉；支架置入术；护理

脑动脉支架植入术是一种有效治疗脑动脉狭窄的新技术，可预防脑缺血发作，防止脑梗死的发生，降低致死率、致残率^[1]。但患者因支架置入术后，由于卧位、习惯、疼痛和造影剂堵塞尿道等原因导致排尿困难、尿潴留，同时会引起患者情绪紧张，血压持续升高，从而引发高灌注，如果没有及时发现，将会严重危及到生命。所以，术前做好对患者的宣教、密切观察患者术后血压的变化以及是否及时排尿，具有非常重要的意义。现将我病区1例椎动脉狭窄合并肾动脉狭窄患者支架术后的护理报告如下。

病例介绍

患者男性，75岁，因“头晕伴脑鸣1年半，加重半月”入院。入院后诊断：动脉狭窄、高血压病。既往有：高血压病，餐后血糖增高史。入院时神志清，精神尚可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。 T 36.6℃，P 84次/分，R 20次/分，BP154/93mmHg。CTA提示右侧椎动脉重度狭窄。头颅ASL提示右侧小脑半球低灌注。入院第3天，在局麻下行双颈总动脉内、近椎动脉开口处造影，示：II型弓，右侧椎动脉开口狭窄70%伴斑块形成，右侧肾动脉起始部狭窄80%伴斑块形成，予行右侧肾动脉支架+右侧椎动脉开口支架置入术。术后予心电监护、吸氧、降压、补液、留置尿管等治疗，术后第5天患者康复出院，出院1个月后予电话随访，患者恢复良好。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1术前检查

患者术前进行全脑血管造影(DSA)检查。术前常规检查包括血常规、凝血功能、输血前四项、肝肾功能、心电图等；双侧腹股沟区备皮、测量双侧足背动脉搏动好；颈部血管彩超：双侧颈动脉内中膜局部增厚，右侧颈总动脉远端斑块形成，双侧颈动脉分叉处斑块形成，右侧颈外动脉起始段血管狭窄；右侧锁骨下动脉开口处斑块形成；右侧椎动脉开口处血管狭窄（70%~99%）；术前常规口服阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg。

2.1.2排尿功能训练

术前对患者宣教排尿功能方法并进行训练。首先告知患者感到有尿意时保持身体平卧、心情放松，并以隔帘遮挡，由家属协助患者取合适的排尿体位，但男患者需取半侧卧位或平卧、后背垫枕头支撑，使用尿壶从左侧递送；其次告诉患者术前训练床上排尿、留置尿管的必要性，术后尽早拔出留置尿管的重要性，从而取得患者的信任、理解和配合，达到有效消除患者术前的紧张情绪，有利于手术顺利进行。

2.2术后护理

2.2.1监测生命体征

术后需对患者给予心电监护、持续吸氧，密切观察患者心率、血压、呼吸以及血氧饱和度的变化情况并作以记录，因为血压变化是观察患者术后疗效的重要指标之一。患者在经球囊扩张术或血管内支架置入术后，肾动脉狭窄处会出现扩张，由于肾血流量增加，肾灌注压升高，正常的血流和血压又进一步维持肾动脉的通畅，致使肾素分泌减少，血压趋于正常^[2]。血压过高或过低时，应及时向医生汇报，同时密切关注患者的双侧足背动脉搏动及右股动脉穿刺处敷料的情况。

2.2.2血压目标值的设定及护理

1）硝苯地平：是钙拮抗剂中的一种，其扩张冠状动脉和周围动脉作用最强，抑制血管痉挛效果显著，适用于各种类型的高血压，对顽固性、重度高血压也有较好疗效。常见的不良反应有头晕、头痛，其次有发热感、面色潮红、足部水肿及液体潴留，血压明显下降。

给药护理：遵医嘱给予硝苯地平10mg口服，30min后复测血压，避免血压下降过快，密切观察患者的生命体征的变化及有无不适主诉，并告知患者家属注意观察患者面色有无潮红。

2）亚宁定：用于治疗高血压危象，重度和极重度高血压以及难治性高血压、控制围手术期高血压。常见的不良反应有头痛、头晕、恶心、呕吐、出汗、烦躁、乏力、心悸、心率不齐、心动过速或过缓、上胸部压迫感或呼吸困难等症状、过敏反应(如骚痒、皮肤发红、皮疹等)。

给药护理：遵医嘱给予NS30ml+亚宁定20ml，以4ml/h静脉泵入，每5min复测血压一次，密切观察患者血压的变化情况，并及时向医生汇报；药液泵入速度视患者血压高低灵活调节，密切观察患者的生命体征的变化及有无不适主诉。患者支架术前、术后血压情况见表1。

表1 患者支架置入术前、术后血压的管理

对于椎动脉狭窄合并肾动脉狭窄支架置入术后，可能会导致患者灌注区的急性过度灌注^[5,6] ，所以在术中和术后短期内要保持相对较低的血压，并给予适当的扩容治疗。另外，对于动脉高度狭窄的患者，在术中和术后可适当给予脑保护剂，如激素、维生素E及神经节苷酯等。

2.2.3排尿指导及护理

肾动脉狭窄处经扩张后，肾血流量增加，尿量随之增加，但由于支架置入术后因卧位、习惯、疼痛和造影剂堵塞尿道等原因导致排尿困难，也容易导致患者情绪紧张，从而出现尿潴留现象^[3,4]，所以24h尿量及颜色是术后观察的重点。因此，排尿护理具有重要的意义。首先，术后指导患者排尿：嘱患者多饮水，排出造影剂，尽早排尿，如果患者出现排尿困难，应尽早汇报医生，给予留置尿管，指导患者在放开尿管的同时参与排尿，并向患者耐心解释，提供良好的排尿环境；其次，尽量缩短尿管留置时间：在患者能够自主排尿的前提下，尽早拔出留置尿管，可以减少尿管对尿道的刺激和损伤，有利于恢复膀胱功能，有利于减少和防止尿潴留；最后，拔出留置尿管前训练膀胱功能：因留置尿管持续引流，导致膀胱长时间呈空虚状态，可引起膀胱张力减弱，膀胱逼尿肌收缩力降低，以致排尿不正常，因此，拔出留置尿管前要训练膀胱功能，应先夹闭尿管，再根据患者的尿意或膀胱充盈度来决定放尿时间，在放尿的同时提醒患者参与排尿。患者支架置入术前、术后尿量量表见表2。

2.3并发症观察与护理

2.3.1穿刺部位血肿、出血

术中患者穿刺部位会出现出血、血肿现象，需做以下观察和护理：（1）加 强 常 规 护 理：①沙袋摆放是否移位，患者肢体有无活动障碍，肢体位置是否放置恰当，局部皮肤是否有青紫、苍白、肿胀、包块等；②触摸患者穿刺部位是否有明显压痛，足背动脉的搏动情况，是否触及搏动性包块；③密切观察患者全身皮肤有无瘀斑，特别是受压、穿刺的部位等；（2）观察时除仔细观察穿刺点敷料外，还应揭开患者衣服，充分暴露患者穿刺点周围皮肤，以便及时观察到穿刺点周围有无血肿、瘀斑、渗血；（3）如果患者出现穿刺部位膨隆、远端动脉搏动减弱或消失，可能为局部血肿压迫动脉，那么需要：①密切观察下肢末梢血运情况，及早发现股动脉栓塞及明确栓塞程度；②观察足背动脉有无减弱或消失，皮肤颜色是否苍白及温度是否下降，若患者出现趾端苍白、皮温下降、小腿疼痛剧烈、感觉迟钝等，则提示可能为股动脉栓塞，应及时汇报医生并进行相应处理。患者支架置入术前、术后凝血指标见表2。

表2患者支架置入术前、术后尿量及凝血指标

2.3.2动脉血栓形成

经椎动脉狭窄合并肾动脉狭窄支架置入术后，急性或亚急性动脉血栓形成是由于血小板在支架上和被损伤的内膜上的沉积所致，据报道发现冠脉支架的血栓形成率为0.3 %~18%^[7,8]。为了减少支架置入术后的动脉血栓形成率，常规给予波立维75mg+阿司匹林100mg口服。

2.3.3出院后随访、宣教

术后由于患者穿刺处疼痛、身体虚弱，会产生烦躁不安等情绪，部分患者因对手术存在疑虑，产生焦虑、恐惧等不良心理^[4]，护理人员需及时向患者解释穿刺点疼痛原因，以和蔼的口吻告知患者手术效果良好，无需过分担心，指导患者进行正确饮食和日常活动，为患者树立和增强术后康复的信心。

冠状动脉支架植入术后3~6 个月再狭窄的发生率高达30 %~40 %^[9]。椎动脉加肾动脉支架植入术的远期并发症也主要表现为再狭窄，所以应加强对患者出院后的指导：1）术后1、3、6个月及1年按时复诊；2）指导患者坚持服用阿司匹林等抗凝药3~6个月，服药期间需定期复查血常规，以便了解白细胞、血小板的情况；3）让患者学会自己观察病情，如注意皮肤黏膜有无出血倾向等，如果发现有异常情况，应及时就诊；4）让患者观察血压变化，定期复查，根据血压的变化调整降压药的剂量，以防病情进一步恶化；5）嘱患者注意劳逸结合，建议患者戒烟、戒酒、适当运动，改变不良饮食习惯。

3小结

经椎动脉狭窄合并肾动脉狭窄支架置入术后，无法避免脑血管灌注量的改变，而高灌注发生后必然伴随着一定时期的继发性低灌注，将进一步加重再灌注区脑组织的损伤^[10]。机体排尿属于正常生理活动，但也会引起患者血压波动，对于椎动脉加肾动脉支架置入术后的患者，因卧位、习惯、疼痛和造影剂堵塞尿道等原因导致排尿困难，排尿前后血压波动较为明显，患者脑血管血流的平稳灌注将会受到影响。因此，对于支架置入术后的患者，应减少因排尿困难带来的生理性血压升高，有效控制术后血压平稳，从而减轻或避免患者发生高灌注损伤，为患者树立和增强术后康复的信心。

参 考 文 献

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冯莹(1992—)，女，本科，护师

凌晓辉(1986—)，女，通信作者，本科，副主任护师。

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