电子病历的建立和运用

电子病历的建立和运用

蒙萌

北京大学人民医院 北京 100044

摘要：

目的 通过建立电子病历给医院带来的优势，分析电子病历在发展运用过程中存在的问题，为电子病历的运用提出恰当建议；方法 通过对电子病历的不断升级、对我国电子病历相关法律法规的完善来总结分析改进电子病历建立中的不足与运用；结果 目前电子病历存在着法律不健全、安全性得不到保障、不够标准化、运用不广泛的问题；结论 国家逐步完善相关法律，使病历具有法律效力，强化医院电子病历信息化发展，为医院病案管理带来更好效益。

关键词：医院信息系统 ，电子病历 ，技术 ，发展 ，运用

前言

在这个计算机网络不断更新的时代，以信息服务为主的新时代已经到来。医疗服务行业也将面临着挑战,如何利用高新技术,使信息的交流、整合与使用更加方便,更加有效;如何开发与利用卫生信息,使之可以进一步帮助和推动医疗卫生事业的发展等问题^。医院应利用高技术的信息化系统为医务人员、医院管理人员以及其他信息使用人员提供高质量的和高效率的卫生信息服务。要想提升医院数字化发展，就要逐渐完善电子病历的建立，而这一切的来源都是病人的信息，从而进一步掌握医疗信息和经济管理信息等，促进电子病历建立的发展，从而带动医院信息管理的发展。我国的病案管理还有待提高，门诊病案的查找还需手工填写的索引卡来查找病人信息，找到病人的病案资料，不仅浪费时间而且效率还低。纸质病历的保存需要适宜的温度、湿度和特定的环境，但经常被查阅使用就会磨损病历，而且随着时间的增加纸质病历上的字迹都会淡化等等造成部分病历的遗失，甚至整个病案丢失，给医院、病案信息的管理造成了许多不必要的麻烦。因此需要一种能代替纸质病历的高科技网络信息技术，便引入了电子病历，运用了其完整性、易宝存、查找速度快、提高工作效率的特点为医院信息管理的发展以及整个医疗界都带来了优势。

1电子病历定义

电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重视的医疗记录，是病历的一种记录形式^。

2电子病历的优点

电子病历不仅用于医院的临床教学、科研等，它还可以迅速访问计算机掌握病人信息且能在医疗服务机构之间实现共享提供高质量的卫生信息服务它与纸质病历相比还具有很多的优点：

2.1病历内容全面充分

电子病历不是简单地将纸质病历记载的各项内容输入电脑，而是通过医院信息管理系统(HIS)和辅助检查系统将各科室的信息汇集在一起，在任何时间、任何地点收集病人的临床信息，不仅能记录病史、诊疗情况等，还可以记录CT、MRI、核医学、超声等影像图片和声像动态，完成以病人为中心的信息集成.医生和护士可以随时地提取有关信息^。

2.2病历书写的规范性

每本纸质病历都由临床大夫亲自书写完成，但由于每个人的字迹不同，所书写的病历内容就很难辨认，以至于纸质病历的书写很难统一规范。电子病历的实施要严格按照病案书写基本规范执行并以标准的医学术语为前提，将疾病名称、手术、操作、影像等统一标准化，建立统一编码来规范病历书写格式，使之更加标准。

2.3减轻书写强度，提高工作效率

纸质病案的书写属于纯手工完成，每位医师的字迹清晰度不同，难免会造成其他医务人员或病人对医生手写病历记录的错误理解，造成其他更大的麻烦。与纸质病历相比电子病历输入信息速度快，不仅大大缩短了完成病历的时间，还保证了字迹的清晰度，使医生更好的为病人服务，为医生在临床治疗方面有更多充裕的时间。

2.4辅助临床诊断治疗

辅助临床诊断治疗通过将一些常规的治疗方案输入计算机后，电子病历可以辅助住院医生制定治疗计划，并在医生的治疗与原定的治疗计划出现不相符时电子病历会发出报警提示医生，确保医生对病人的治疗方案的正常实施^。

2.5检索方便

纸质病历的检索需通过索引找出病人住院的住院号，然后根据住院号在病案库中找出对应的病历进行查阅，有时病历需要用于临床教学查询量多，时间紧查找速度慢，不仅耗费人力而且信息有时不够全面，与其相比电子病历就完善了纸质病历的这一缺点，电子病历不仅存储信息量大、节省空间还有利于电子病历的迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成的、全面可靠的资料，增加了利用者获取病案信息的及时性，提高了检索和查找速度。有助于信息共享，为医院统计管理、分析提供了依据，同时提高了检索的效率。

2.6传送速度快

电子病历可以通过现代网络技术利用计算机信息系统随时随地把医生所需要的病人信息快速、准确、无误地传送到所需的地方，实现网上远程就诊、会诊、讨论等等。

3电子病历功能

电子病历可为病人提供纸质病历无法提供的服务，它能快速实现信息传输共享，让病人随时随地掌握自己就诊医疗信息，为医院信息管理提供高质量、高效率的卫生信息服务，有了高质量的医院信息，才有助于医院管理者的科学决策。

4我国电子病历的发展现状

现在大多数医院也正在开展相关方面的研发和摸索。而这些医院中，北大人民医院应该说算是有初步的成效和雏形。他们定期将纸质住院病历全部信息通过扫描仪导入计算机中，再转入网络服务器中，这些资料都是一比一的将原有病历转化为电子病历，是电子病历系统最基本的实现形式，这样就可以方便的为临床医生和相关需求科室提供及时便利的病历资料，大大降低了以往手工查找病历的繁琐程度。同时，还可以快速、准确的通过计算机将电子病历完全打印出来，为患者就医和查询住院信息提供了便捷。

5我国电子病案运用中的困难

5.1电子病历数据的应用

电子病历可用于决策支持：首先电子病历要获取病人的信息数据作为依据再通过评估系统生成的评估结果来支持决策，这都需要电子病历含有足够的信息资源，包括病人的数据信息、对各种药物知识的详细信息、以及疗效等然后自动转化成全科医生单次诊疗的行为，并对每个行为进行评估，而这些评估也要通过和同行做出对比得倒同行的意见，如若得不出意见说明电子病历数据库信息还不完善，有不同程度上的数据缺乏。

5.2电子病历的通用结构

未来的电子病案系统的构建需要一些核心元素，一个完整的、用于医疗卫生的电子病案系统应达到以下几个要求：电子病案数据的结构化；电子病案数据中的时间表达；电子病案系统中的模型；描述病人数据输入到电子病案的方法。当然为了更好的完成这些要求还需信息技术人员、临床医务人员、医院管理人员共同协作。

6结语

在医疗卫生领域中，不同国家、临床专业上的差异给电子病历系统的运用带来了各种问题，当务之急是尽快生成一个通用的电子病历数据表达模型，来解决这些问题。在电子病历系统的建设中，不仅要解决电子病历的技术问题和数据输入问题还要解决人力、财力、心理和社会方面的问题，建立一个提高医疗质量、工作效率，为医院信息管理服务，给卫生信息、医院管理带来高效益的电子病历信息系统。

参考文献

^范晨阳,王湘.浅谈电子病案的现状及发展方向[J].现代医院管理,2005,3:56-57

^刘正霞.电子病历档案质量主要缺陷分析与对策[J].办公自动化学术版,2014,6:36-38

^樊志平.结构化电子病历的设计与实现[J].计算机技术,2005,6:15-16

^张玉芝.护理电子病历在临床工作中的发展应用[J].中国保健营养,2017,2:24-26