病案书写质量对疾病编码正确性的影响

病案书写质量对疾病编码正确性的影响

1王燕燕 2鲁香萍

1栖霞市人民医院 265300 2栖霞市人民医院 265300

【摘 要】目的：研究病案书写质量对疾病编码正确性的影响。方法：选择于2017年12月-2019年11月因病案书写质量问题致使病患疾病编码错误的100份案例展开回顾性分析，再针对病案书写质量的缺陷问题提出针对性整改措施。结果：引起疾病编码不正确的病案书写质量原因包含病案首页疾病诊断名称不统一；病患医嘱内容、手术记录不准确或医嘱内容缺失，体检检查书写内容与病患病史内容不统一；死亡原因填写错误或未填写根本死亡原因等。这些病案书写质量问题除了造成错误的疾病编码统计，同时还对病患的治疗诊断带来了严重影响。结论：病案书写质量在一定程度上决定了疾病编码的正确性，在病患的治疗中具有不可或缺的作用，疾病编码的正确性同时也反映了病案书写的质量，二者之间紧密联系着，为此，必须给予重视。

【关键词】病案；书写质量；疾病编码；正确性

病案书定质不仅仅关系着病患的病情记录，同时对病患疾病编码的正确度具有十分重要的影响。病案书写质量在对病患的治疗结果具有直接作用，病案书写包含病患的诊疗情况与疾病表现，此书写要求充分、客观且完整地记录好病患的治疗过程、病情变化、治疗结果等。下文对100份因病案书写质量问题引起病患疾病编码错误的案例情况加以探讨，详情如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择2017年12月-2019年11月因病案书写质量问题致使病患疾病编码错误的100份案例展开分析，100份病案的书写均于本院工作不低于一年的医务人员所书写，且存在书写质量问题。100份案例病患均在本院接受治疗诊断，病患的诊断情况、医师诊断水平等对比差异性小P＞0.05，有对比价值。

1.2方法

实施归类分析法来分析100份入选的病案，首先，客观、连续、完整地对病案病患诊断过程、病情变化与治疗结果等情况进行分析，再将因相同问题所产生的病案质量差异致使疾病编码正确性呈现出错误的情况进行归类分析，以此来总结不同病案书写质量问题对病患疾病编码正确性所带来的影响，再针对影响提供具体的改进措施。

1.3统计学方法

此研究分析的数据全部使用SPSS18.0软件进行处理、统计分析，计量资料以“ ±s”来表示，数据检验为“X²”。得出的结果为P＜0.05时，差异对比显著，有统计学对比意义P＜0.05。

2.结果

据统计，病历书写问题具体包含四类，其一为诊断名称书写问题（共计40例，占比40.00%）；其二为病史书写内容同体检结果不相符（共计18例，占比18.00%）；其三，根本残废原因错误或未填写（共计13例，占比13.00%）；其四，其它原因（共计29例，占比29.00%），其中，其它原因包含检查操作名称书写有误、医嘱内容书写不全、辅助检查报告未列入病历疾病编码原则等书写质量问题所致使的疾病编码有误，从而致使病患肿瘤编码缺失、手术操作编码偏差等情况，从而影响病患的治疗与对此类病例的研究。

3.讨论：

病案是医务工作人员针对相关规范向病患病情变化、治疗情况、诊断情况实施记录的杨佳案，是客观、连续、完整地反映病患诊断过程、病情变化、治疗过程以及治疗结果的有效参照依据，病案书写质量的优劣在一定程度上关系着疾病编码的正确性。疾病编码是依照国际疾病分类，向病患疾病治疗、诊断、手术操作等实施分类的编码。就当前来看，我国常用的手术操作分类运用LCD-9-CM-3编码，疾病诊断编码为ICD-10标准。诊断分类的基本依据则为病患临床表现、病因、疾病特征、解剖部位等，疾病编码与病案资料作为不可或缺的医疗管理信息，它们之间的联系也是十分紧密的。从上文研究结果我们可知，病案书写的客观性、完整性将关系疾病编码的正确性，其中首页书写的准确性与完整性、死亡根本原因的准确性、病史内容同体检的一致性等均对疾病编码的正确性产生直接影响。据统计，病历书写问题具体包含四类，其一为诊断名称书写问题（共计40例，占比40.00%）；其二为病史书写内容同体检结果不相符（共计18例，占比18.00%）；其三，根本残废原因错误或未填写（共计13例，占比13.00%）；其四，其它原因（共计29例，占比29.00%）。

各医院应当针对病历书写所产生的问题来制订有效的整改措施，具体可以分为以下几点：

首先，加强对医院病历书写人员的岗前培训，使其养成正确记录的良好习惯，对进修医师、实习医师等来院人员实施上岗前培训，组织学习与病案首页填写要求、病案书写规范、疾病编码基础有关的知识，注重医疗信息与各类有关医疗文书书写规范与准确的重要价值。其次，病案质量检查人员还应加强学习，将自身综合素质提升上来，规范病历书写内容，督促完整归档各类辅助检查报告。其三，编码人员还要养成阅读病案的习惯，掌握国际疾病分类原则与标准，当前对疾病诊断具体依照ICD-10标准编码，手术操作则腰身ICD-9-CM-3编码原则为主。其四，开发计算机软件的支持，通过完善计算机软件使得诊断质量、病历书写质量、治疗质量以及病历首页编码质量的监控作用更加强劲，做到凄厉回收前及时发现问题，并对问题加以解决，避免回收后才发现质量缺陷。争取计算机软件具备支持从病历提取主要手术名称、主要诊断、监测院内感染等新功能。

为此，医院应当通过对病历书写人员培训的大力支持来完善医院病历书写规章制度，创建完善的病案书写制度与领导负责制度，此外，书写人员自身也应加强自身的责任意识，养成客观、完整、准确记录的良好习惯，提升疾病编码的正确性。

【参考文献】

[1]孙红亚,李秀萍.探讨病案书写质量对疾病编码正确性的影响[J].中国卫生产业,2018,15(17):135-136.

[2]吴植茆,吴良明,陈建平,陈安琪,王竹君.基于DRGs的病案编码质量监测与分析[J].中国病案,2018,19(03):4-6.

[3]朱光.医院病案首页中疾病主要诊断编码错误原因及其对策分析[J].现代国企研究,2017(06):176-177.

[4]张俊全,苏红艳.病案书写质量对疾病编码正确性的影响研究[J].中国城乡企业卫生,2016,31(07):52-53.

[5]杨翔宇,郑琳,刘克新.病案书写质量对疾病编码的影响[J].中国病案,2011,12(12):16-17.