宜宾市第二人民医院神外一科 四川 宜宾 644000
【摘要】 总结了椎管内肿瘤患者的术后观察与护理要点。通过做好体位护理、病情观察、肢体功能锻炼、排便形态异常的护理,有利于减少椎管内肿瘤患者术后并发症的发生,提高护理质量,促进患者康复。
【关键词】 椎管内肿瘤;手术后;护理要点
1 临床资料
本组22例,男12例,女10例;年龄15-75岁,平均年龄50岁,均经核磁共振检查确诊肿瘤部位及范围,其中颈段3例 ,胸段10例,胸腰段3例,腰段6例。临床表现均有不同程度的相应部位疼痛和肢体功能障碍或感觉障碍。所有患者均在全麻下行椎管内肿瘤全部或部分切除术,术后原有疼痛及肢体功能障碍或感觉障碍均得到不同程度的改善。术后出现并发症12例,其中脊髓压迫症3例,脑脊液漏3例,腹胀、便秘6例,给予相应处理后均恢复正常。
2 术后护理
2.1 体位护理:术后体位护理是重点。经不同手术方法切除椎管内肿瘤的患者,术后均须去枕平卧于硬板床上6-12小时,利于压迫切口止血。高颈段术后患者需颈部制动,颈托固定,避免颈部扭转、过伸或过曲,以平卧为主,侧卧为辅,平卧时选择合适的枕头,并予后半片颈托固定颈部,保护颈椎。同时翻身时应采取轴线翻身,保持头颈、脊柱在同一轴线上,以防不稳定的脊椎脱位,造成脊髓损伤。
2.2 病情观察
2.2.1 生命体征监测:术后严密观察患者神志、瞳孔变化,每30分钟监测脉搏、呼吸、血压1次,直至平稳后改为每小时1次,监测时间应持续3天。对于高位颈髓手术患者,气管插管后呼吸道分泌物明显增多,床旁备呼吸机、气管切开包,及时清除呼吸道分泌物,确保呼吸道通畅,维持适当的血氧饱和度,避免出现肺部感染。
2.2.2 观察脊髓神经功能:脊髓压迫症是由于术中牵拉脊髓或术后水肿、血肿压迫脊髓而发生的神经系统症状。在术后3d内,每2h监测1次患者肢体感觉、运动及括约肌功能,并与术前比较。让患者活动脚趾及进行触摸,检查患者肢体感觉和运动功能是否存在,有无恢复活动的足趾感觉、运动功能出现减退或消失迹象等,如发现异常及时报告医生处理。术后麻醉已清醒患者,如出现背部、四肢疼痛难忍、烦躁、感觉障碍平面上升、双下肢瘫痪加重,应及时通知医生,并作好记录。仔细观察术后伤口情况,若发现渗血、渗液过多以及局部切口触压痛明显,应及时通知医生处理。对于疼痛剧烈的患者要注意观察疼痛的性质、持续时间。本组有3例出现术后脊髓压迫症,发生在术后24h,由术后脊髓水肿致一侧肢体肌力进行性下降,及时通知医师给予大剂量激素冲击治疗,加大脱水药物用量,对症处理后好转。
2.2.3 观察有无脑脊液漏:瘤体较大的椎管内肿瘤,由于硬膜与周围组织有粘连,术中易损伤硬脊膜,加上手术创面大,肿瘤切除后留有空隙,易发生脑脊液漏。术后要密切观察伤口敷料有无渗血、渗液及引流液的颜色、量及性状,若出现异常及时通知医生处理。对于已经发生脑脊液漏的患者,病室每天进行空气消毒、减少探视,为漏口愈合创造条件,以期漏口自行愈合或条件具备时行二期清创缝合,封闭漏口。对每天脑脊液的量、漏液的速度进行监测,如果量较小,漏口可渐愈合;如果量增大、速度快,表明漏口有扩大趋势,应考虑腰大池引流。腰大池引流因能有效控制脑脊液的释放,减轻漏口炎症刺激,降低颅内压力,为医生最终实施清创创造条件,促进创口愈合。在护理中,除对引流管严格进行观察、创造无菌病房环境、针对性控制引流量外,护士在操作中也应重视无菌操作,避免因有创的置管产生新的感染。一旦发现脑脊液漏,应嘱患者绝对卧床,床头抬高300,避免剧烈咳嗽或打喷嚏,保持大便通畅,避免用力排便[4]。本组有3例出现脑脊液漏,全部行腰大池引流。10-15天后漏口自行愈合。
2.3 肢体功能锻炼:康复锻炼的方案根据个体化差异制定,最早术后第2天即可进行四肢肌肉及关节的被动锻炼,包括练习直腿抬高,膝关节伸屈,股四头肌等长舒缩,踝关节的背伸和跖屈,每次15-20分钟,每天3-4次,动作轻柔,被动运动时应给予按摩,防止肌肉萎缩、关节僵硬和下肢深静脉血栓形成,肌力部分恢复时,鼓励患者做主动运动。术后1-2周,指导患者行渐进式腰背肌功能锻炼。术后患者下床活动应佩戴颈托或外固定支具,可有良好的保护作用,此时需指导患者及家属正确地使用方法,定期检查受压处皮肤,避免皮肤压伤。
2.4 腹胀、便秘的护理:椎管内肿瘤患者由于手术牵拉及麻醉的影响, 术后卧床、疼痛引起患者活动减少,使肠蠕动减弱,植物神经功能紊乱而引起膀胱、直肠功能障碍,常常可引起明显的感觉障碍和胃肠麻痹,从而出现严重腹胀、便秘等胃肠道反应。术后麻醉清醒后,即可指导患者在病床行肛门会阴锻炼法,可随意收缩肛门和会阴5s,再舒张放松5s。反复数次,可增加肛门外括约肌、耻骨直肠肌和肛提肌的随意收缩力,保持排便通畅。嘱患者术后多食用芹菜、胡萝卜、土豆等纤维素含量高的蔬菜,少食多餐,摄入高质量蛋白和足量水分。早中晚每日定时按摩腹部,按摩前嘱患者排空膀胱,平卧床上,右手掌轻按压,从右下腹开始-向上-向左-再向下,顺时针方向按摩,即顺着升结肠-横结肠-降结肠-乙状结肠的次序依次按摩,每天2-3次,每次10-20回。如若不能缓解的患者可使用缓泻剂如蓖麻油、番泻叶、麻仁丸、石蜡油等治疗,密结大便可使用开塞露润滑剂等导泻剂治疗。本组有6例患者术后出现持续性腹胀、便秘,遵医嘱给予口服石蜡油,使用导泻剂,4天后逐渐缓解。
2.5 出院指导:出院时评判脊柱稳定性,针对性地进行出院指导,嘱患者出院后继续睡硬板床,翻身时应保持头、颈、躯干保持在同一轴线上,避免颈部扭曲和外伤。坚持使用外固定支具保护2-3月,1年内禁止负重及剧烈运动。平时注意不宜弯腰、仰头时间过长。饮食应多以新鲜蔬菜、水果及高蛋白食物,避免浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物,保持大便通畅。坚持正确的物理治疗及康复训练,定期门诊复查随访。
3 小结
综上所诉,脊髓压迫症、脑脊液漏、腹胀、便秘是椎管内肿瘤切除术后常见的并发症。并发症的发生不仅增加了患者的痛苦,而且还影响手术效果。术后正确的体位护理、严密观察病情、有效的康复锻炼、正确的饮食及健康指导对提高手术成功率,减少并发症,提高患者生活质量有着积极的作用。
参考文献:
[1] 吴在德,吴肇汉.外科学第7版[M].北京:人民卫生出版社,2008:273-274.