探讨脾切除治疗肝硬化脾功能亢进的临床观察

探讨脾切除治疗肝硬化脾功能亢进的临床观察

任群生

大庆银浪街道社区卫生服务中心 163412

　　摘 要 目的：研究分析脾切除治疗肝硬化脾功能亢进的合理性及巨脾切除方法。方法：此次研究的对象是选择2015年1月~2017年1月肝硬化脾切除35例，将其临床资料进行回顾性分析。分析术中术后并发症、门静脉血栓发生率、脾切除相关凶险性感染（OPSI)以及成功结扎脾动脉病例是否采用改进方法的出血量、脾脏大小差异等。结果：全组病例随访1~3年。无术中术后死亡、腹腔出血、膈下脓肿等并发症。门静脉血栓形成4例(11.4%)，血小板1月内均恢复正常范围，术后无OPSI病例。脾动脉结扎病例采用改进方法与对照组术中出血量分别为133.33ml和364.43ml（P﹤0.001），改进方法组脾脏大于对照组（P﹤0.05）。结论：脾切除治疗肝硬化脾功能亢进安全合理，巨脾切除时，将脾脏托出切口后再结扎脾动脉是一种成功率高、安全、易行的实用方法。  　　关键词 肝硬化 脾功能亢进 脾切除术 手术方法  　Objective: To study the rationality of splenectomy in the treatment of hypersplenism due to cirrhosis and the method of splenectomy. Methods: the object of this study was to select 35 patients with cirrhosis and splenectomy in January 2015 ~2017 January, and to retrospectively analyze the clinical data. The postoperative complications, the incidence of portal vein thrombosis, the perilous splenic resection associated infection (OPSI) and the successful ligature of the splenic artery were analyzed for the amount of bleeding and the difference in the size of the spleen. Results: all cases were followed up for 1~3 years. There were no postoperative complications such as death, abdominal bleeding and phrenic abscess. Portal vein thrombosis occurred in 4 cases (11.4%), platelets returned to normal range in January, and there was no case of OPSI after operation. In the cases of splenic artery ligation, the amount of bleeding was 133.33ml and 364.43ml (P < 0.001) in the improved method and the control group (P < 0.001), and the spleen in the improved method group was greater than that of the control group (P < 0.05). Conclusion: splenectomy is safe and reasonable for the treatment of hypersplenism in liver cirrhosis. When splenectomy is performed, the splenic artery is placed after the incision and then ligated the splenic artery. It is a practical and safe method with high success rate, safe and easy operation. It

Keywords liver cirrhosis hypersplenism splenectomy operation method

　1资料与方法  　　1.1一般资料：2015年1月~2017年1月，乙肝后肝硬化并发门静脉高压脾功能亢进(1例为血吸虫性)，施行贲门周围血管离断术联合脾切除（5例为单纯脾切除）、有随访资料者共35例。男22例，女13例，平均年龄42.54岁(19~63岁)。脾脏Ⅱ~Ⅲ度肿大占94.3%(33例)，全血细胞二至三系减少:术前红细胞计数平均3.39×1012/L(1.78×1012/L ~4.51×1012/L),白细胞2.40×109/L(1.2×109/L ~9.2×109/L),血小板54.97×109/L(15×109/L ~190×109/L)。胃镜下红色征12例。既往史：黑便和/或呕血21例，腹水24例。肝功能Child A~B级。  　　1.2手术方法：所有病例均于气管插管麻醉下经腹施行断流加脾切除术。断流时既要保证贲门、胃底周围血管离断的“彻底性”，也要注意尽量保留正常的门奇侧支循环及防止损伤食管，即尽量保证冠状静脉主干的完整性，切断进入食管血管分支应紧贴食管壁进行。切脾于断流前进行，部分病例结扎脾动脉的步骤作如下改进：离断脾结肠韧带及部分脾胃、脾肾韧带（游离脾下极）→托出脾脏于切口外→迅速离断上极脾胃韧带及离断脾膈韧带（游离脾上极）→充分暴露胰腺体尾部及脾门区域，游离、结扎脾动脉→脾血自行回输，巨脾缩小变软→将脾翻向右侧，离断剩余脾肾韧带，游离脾蒂血管，切除脾脏。  　　1.3统计学方法：采用SPSS11.5统计软件对统计数据进行正态分布检验后，行t-Test、Fisher's Exact Test及Mann-Whitney Test。统计结果用X2±s表示,P﹤0.05统计学差异有显著性意义。  　　2结 果  　　门诊或电话随访1~3年。无围手术期死亡及术后腹腔出血、积液、膈下脓肿等并发症。门静脉血栓形成4例(11.4%)。血小板术后平均第2天回升至﹥100×109/L，8天﹥300×109/L，11~18天达高峰，1月内均恢复正常范围（1例长达术后30天方降至290×109/L）。术后与术前自身对照，无不明原因发热、易感冒、肺炎感染需入院治疗及乙肝活动治疗频次增加趋势。无脾切除相关凶险性感染(OPSI)病例。遵循本文介绍方法切除巨脾6例，无撕裂脾脏及血管损伤病例，脾动脉结扎均成功。其他方法结扎成功率为51.7%(15例/29例，P=0.061)。断流术中、术后，本法无1例需要输血,而其他病例45.8%需要输血（11例/24例, P=0.061）。结扎脾动脉病例是否采用本文介绍方法的出血量、输血率、体外脾血回输量、脾脏大小的差异性比较见表。其中，术中出血与输血两项指标的统计，均剔除单纯脾脏切除病例的影响。  　　3讨 论  　　本组病例围手术期无临床死亡、腹腔出血、积液，膈下脓肿等并发症。门静脉血栓形成4例(11.4%)，低于王茂春等而高于徐均耀等的报道。其中2例为术后未及时复查血小板、凝血分析及预防性抗凝治疗所致。另2例脾脏巨大，均下达盆腔、右侧越过中线（1例达右侧锁骨中线）,血小板﹤20×109/L。经给予低分子肝素抗凝，均未导致严重的并发症。我们对其余病例在术后2~3天常规复查血常规、凝血分析，如果血小板﹥500×109/L ，应用低分子右旋糖苷和/或腹壁皮下注射低分子肝素抗凝，有效的预防了门静脉血栓的形成。显示脾切除治疗肝硬化脾功能亢进是安全的。本组病例随访约1~3年，自身对照无明显反复无明发热、易感冒、肺部感染等需住院治疗者，乙肝活动者需治疗频次并无增加趋势以及无OPSI病例发生。显示病理脾脏切除并不降低患者的免疫状态。  　　为了防止大出血的发生，须注意：①脾周韧带的游离，必须保留近脾蒂区域的部份脾肾、脾膈韧带，以防止挽出脾脏或离断上极脾胃韧带时撕裂脾蒂血管。②挽出脾脏后，应迅速在左手食指的引导下，离断张力很高的上极脾胃韧带和脾膈韧带，避免撕裂胃短血管及脾脏。③离断上极脾胃韧带时，助手应小心双手扶着脾脏，以防韧带离断，张力骤减，脾脏迅速过度左翻，撕裂脾蒂血管。④一旦发生脾脏出血，由于挽出脾脏前，下极韧带已完全游离，术者右手应迅速经脾脏下极，自下后向内上方控制脾蒂血管。⑤严格遵循“轻柔外科”的操作原则。   　　 参考文献  　　[1] 陈孝平，吴在德，裘法祖.肝癌切除联合脾切除治疗肝癌合并肝硬化、脾功能亢进.中华外科杂志,2005,43（7）：442.  　　[2] 姜洪池,刘昶.门静脉高压症保脾的有关问题. 中华肝胆外科杂志,2003,9（10）:577.  　　[3] 徐均耀,杨镇,王雄彪,等.门静脉高压症断流术后并发症的防治.中华普通外科杂志,2004,19（3）:133.  　　[4] 刘全达,马宽生,何振平,等.射频消融治疗继发性脾肿大、脾功能亢进可行性和安全性的实验研究. 中华外科杂志,2003,41（4）:299.  　　[5] 汪谦,彭慧,黄洁夫.门静脉高压病理脾切除疗效分析与远期随访. 中华肝胆外科杂志,2000,6（5）:341.  　　[6] 孙勇伟,吴志勇,陈治平,等.肝硬化门静脉高压脾切除后免疫功能状况. 中华肝胆外科杂志,2000,6（5）: 344.  　　[7] 王茂春，李澍，朱继业，等.门静脉高压症外科手术后门静脉系统血栓形成的原因及防治.中华外科杂志,2004,42(5): 269.