辅助生殖技术后异位妊娠风险因素的最新进展

辅助生殖技术后异位妊娠风险因素的最新进展

赵丽娜 1 屈小会 2 吴慧珍 1

1陕西中医药大学附属医院 712000 2陕西中医药大学第二附属医院 712000

随着上世纪80年代辅助生殖技术（assisted reproductive techniques,ART）的开展，解决了部分人类生殖问题，同时异位妊娠（ectopic pregnancies, EP）作为其并发症发生率也逐渐升高。有研究显示，ART使EP的发生风险有所增加，其EP发生率较自然妊娠高2-5倍^[1]，并且在自然妊娠中较罕见的宫角妊娠、宫内外同时妊娠等的发生率也有所增加。本文从各个角度对ART后EP危险因素的最新进展做一综述。

1 输卵管功能异常因素

有研究表明 , IVF后 EP发生率一般小于 5%, 但是在输卵管因素不孕的患者中 EP发生率高达 11%。有输卵管手术史、输卵管积水、盆腔炎（PID）、子宫内膜异位症（Ems）或者异位妊娠史等患者都可能存在输卵管的功能异常或输卵管的病理状态^【2】。

输卵管手术史

既往行输卵管手术的患者往往是因为输卵管的病理情况或功能异常。ART操作过程中，胚胎被放入子宫腔内后于移植后３～５天种植，胚胎可能会游走到输卵管内。胚胎移植作为一种刺激可导致子宫收缩及子宫内膜的蠕动，也有可能将宫腔内的胚胎挤进输卵管内。当输卵管发生病变时，如输卵管炎症等导致输卵管管壁纤毛上皮功能异常时，则不能将已进入输卵管的胚胎及时输送到宫腔内。有输卵管手术史的患者较无输卵管手术史的患者，EＰ发生风险增加3.770倍^[3]。

输卵管积水

输卵管积水不仅对胚胎具有毒性作用，影响子宫内膜对胚胎的容受性，降低IVF-ET周期中的胚胎种植率；另一方面因输卵管管腔增粗，胚胎容易进入输卵管，且输卵管功能异常不能将胚胎送入宫腔内，导致EP的发生。

盆腔炎(PID)及子宫内膜异位症(Ems)史

有盆腔炎和子宫内膜异位症史的患者，可增加ART后EP发生风险。盆腔炎可导致输卵管管壁增厚、官腔积液，或并发有盆腔积液等。而输卵管管壁增厚和管腔积液等病变又可导致输卵管管腔狭窄和纤毛损伤脱落，影响受精卵的正常运送，胚胎游走进入输卵管后，不能及时返送会宫腔，滞留于输卵管内并着床，从而导致EP发生^[4]。

异位妊娠史

既往异位妊娠病史也是ART后发生EP的高危因素。Strandell 等报道，有EP 史者 IVF—ET 后 EP 发生率为 7. 9%，显著高于无 EP 史者(3. 4%) (P ＜0. 01)。另外Tomazevic等^[17]分析474例输卵管重建显微手术后的妊娠，异位妊娠发生率12％，占所有手术后妊娠的28％。还有研究表明，既往异位妊娠史是发生异位妊娠的重要危险因素，第 1 次异位妊娠后连续发生异位妊娠的比率在10% ～15%之间，而第 2次异位妊娠后再次发生的概率则高达 30%。但也有研究表明, 输卵管结扎术对 IVF-ET后 EP的发生具有保护作用。

2. 体内激素环境因素

输卵管功能（包括蠕动、纤毛活动及上皮细胞的分泌等）受雌孕激素调节。ART周期胚胎移植时，患者体内雌孕激素水平升高，可能通过影响平滑肌节律运动及输卵管纤毛摆动，从而影响输卵管运输功能，使胚胎无法返回宫腔滞留于输卵管，导致EP。

3. ART技术操作方面

ART技术操作也可能会增加IVF-ET后异位妊娠风险。受精卵输卵管内移植（ZIFT）、辅助孵化（AH）、移植体积、移植深度、移植液体量、冷冻胚胎移植与高EP率可能有关。

4. 胚胎着床潜能

基于胚胎移植时间与移植数目，胚胎着床潜能与EP风险有密切关系。

4.1 胚胎移植时间(D3 vs D5)

Milki 等的研究发现与卵裂期胚胎移植相比囊胚移植并不能降低 EP 率(3. 9% vs 3. 5%，P＞0. 05)。此外，Keegan 等^[30]研究发现囊胚移植后 EP 率显著增加(1. 6% vs 0. 5%，P＜0. 01)。Rosman 等^[31]也报道 4186 例临床妊娠，D3 移植 EP 率为 0. 4%，D5 移植 EP 率为 1. 3%，差异有显著性。也有研究认为在黄体期子宫收缩力降低和囊胚直径较大可以阻挠胚胎逆流，避免在输卵管着床。

4.2 胚胎移植数目

美国一项对1999—2001年94 118例ART妊娠周期分析显示，移植胚胎数≥3个时异位妊娠的发生率为2.4～2.5%，胚胎数≤2个时异位妊娠的发生率为1.8％，减少移植胚胎数对异位妊娠的发生有保护作用^[32]。Claylon等最近的报道亦证实此点。移植胚胎数量与多胚胎HP发生率呈正相关，减少移植胚胎数量可能对异位妊娠起保护作用^[33，34-35]。Clayton等^[33]研究中在移植2个或2个以下胚胎的周期，胚胎植入潜能高，对异位妊娠起保护作用（OR=0.7，95%CI为0.5～0.9）。

5 结论

目前关于ART后异位妊娠的危险因素尚不统一，还需进一步深入的研究。而ART中输卵管因素(主要包括输卵管手术、输卵管积水及其他输卵管病变)和既往异位妊娠史作为异位妊娠的主要高危因素。周期体内激素水平可能与ART后EP有关。胚胎移植技术如注射时的压力、体积 ,移植管头的位置等与 EP的发生有关 。移植管位置过深 、注入液量过大都会增加异位妊娠的发生率 。移植 2个及 2个以下具有高分化潜能的胚胎对 EP的发生具有保护作用,而当移植 3个以上胚胎则失去这种保护作用。

参考文献

[1]Abusheikba N, Salha O, Brinssden P. Extra-uterine pregnancy following assisted conception treatment [J]. Hum Reprod Update, 2000, 5 (1): 80-82.

[2]潘颖,明蕾，杨菁,等. 辅助生殖技术后宫内外同时妊娠八例[J]. 中华全科医师杂志, 2012, 11 (9) : 704-705.

[3]杨蕴洁, 杨芳, 杨健之, 等. 辅助生殖技术后异位妊娠发生的类型及危险因素探讨 [J]. 实用妇产科杂志, 2015, 31 (7): 511-515.

[4]黄琴，明蕾，杨菁，等． 辅助生殖技术后异位妊娠相关因素分析[J]. 生殖医学杂志, 2011, 20 (6) : 465 -469.

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