三维超声在 诊断胎儿宫内缺氧状况及原因中 的临床应用

三维超声在 诊断胎儿宫内缺氧状况及原因中 的临床应用

夏春华 曾华北

江苏省 宿迁市妇产医院超声科 223800

摘 要

目的 探讨三维超声在诊断胎儿宫内窘迫中的临床意义及优势，及时准确诊断胎儿宫内缺氧的原因及状况。

方法 首先经二维超声做产科常规检查，彩色多普勒检测胎心、脐动脉和大脑中动脉等血流参数，发现异常者通过三维超声及三维血管重建技术，观察脐带形态、绕颈周数及空间转向，寻找缺氧的原因。利用实时三维成像观察胎儿活动状态及颜面表情，更准确地做出判断。

结果 二维及彩色多普勒血流参数S/D比值、RI、PI等是诊断胎儿宫内缺氧的基本指标，脐带、羊水和胎盘因素是造成缺氧的主要原因，三维超声利于寻找窘迫的原因，超声诊断与产后符合率为100%。

结论 三维超声诊断胎儿宫内缺氧是对二维及彩色多普勒的补充，能及时准确的发现窘迫的原因，尤其是脐带形态异常、打结、缠绕等。为临床诊疗和选择恰当的生产方式提供参考。

关键词

三维超声 彩色多普勒 宫内缺氧

胎儿宫内缺氧严重威胁到胎儿的生命及安全，主要发生在产前，亦可出现于产中；通过二维及彩色多普勒超声结合三维超声检查，可以及时发现胎儿出现窘迫的原因和程度，判断胎儿生理状态和缺氧程度，为临床诊疗和选择恰当的生产方式提供依据，可以降低新生儿的死亡率，减少神经系统后遗症的发生；现据我院近三年分娩的39例具有一项或多项异常改变的胎儿，提出宫内缺氧的超声诊断，进行分析探讨。

资料与方法

1．一般资料 39例病患中，胎膜早破急诊检查的有13例，产前常规检查3例，待产检查10例，孕妇自觉胎动异常8例，产前急诊检查5例；患者的年龄为20-43岁，孕13-40周的24例，41-43周的15例。

2．仪器 采用GE -E10、GE -730超声显像仪，探头频率3.5 MHz，配有容积探头，启动产科程序，功率小于100 mW/ cm ².。

3．方法 令孕妇仰卧于诊断床上，必要时侧卧，保持呼吸平稳。常规产科超声扫查，包括胎儿生长参数、胎心、脐带、羊水，胎盘位置及成熟度。对心率及心律异常的胎儿、孕妇自觉胎动增多或减少及临床怀疑窘迫的胎儿，要重点检测脐动脉及大脑中动脉血流参数，包括S/D比值、PI、RI。采用B-M-P超声监测胎儿心率及脐动脉和大脑中动血流S/D比值、搏动指数、阻力指数；必要时结合下腔静脉或肝静脉频谱形态以评价胎儿心功能状况及缺氧程度。以上指标异常提示不同程度缺氧的胎儿，利用容积探头重建可疑部位胎儿脐带血管，观察脐带形态及空间转向，有无脐带打结及异常缠绕等，查找窘迫原因；时间及条件允许的情况下，利用实时三维成像动态观察胎动状态及颜面特征^[1]。

4．相关诊断标准 胎儿心率的正常值为120次//min ~160次/min，≥160次/min，为心动过速；≤120次/min，为心动过缓；心律失常也是胎儿宫内窘迫的一个重要原因和表现，如频发早搏、II度及III度房室传导阻滞等。羊水最大深度≤2.0 cm，羊水指数（AFI)≤5.0 cm为羊水过少^[2]，胎儿运动3次/h，称为胎儿缺乏活力^[3] 。胎盘成熟度III级为老化，胎盘功能开始出现不同程度减退，胎盘为多个小叶结构，III级胎盘表现为基底层线状高回声连成环状，实质内有明显的纤维化及散在强回声钙化，III级胎盘多见于过期妊娠。胎儿脐带异常缠绕的超声诊断对指导临床诊疗具有十分重大的意义。如果脐带绕颈过紧、周数过多，可危及胎儿生命，致胎儿宫内窘迫或死亡。脐绕颈还可使胎头入盆延缓，第二产程延长^[2]。另外脐带绕足、绕手、绕腿、绕腹等以及脐带打结也是胎儿宫内窘迫及死亡的重要危险因素，我院诊断的一例胎死宫内的孕妇曾自觉有胎动异常，引产下来后发现脐带局部打结。脐带是胎儿血液循环及供氧的重要通道。脐带绕颈较易发现，诸如绕手、绕足、打结之类的容易忽略，脐动脉缺氧可通过测量脐动脉血流参数间接推测诊断^[1] 。三维超声更易于发现和诊断绕手、绕足、打结等二维超声不易观察到的征象。孕33周以后直到分娩脐动脉S/D比值：正常范围是2.46±0.38，RI 0.57±0.09，S/D比值在孕34周＞4.0，孕足月＞3.0，为脐动脉阻力增高，提示缺氧的存在^[4]。正常情况下，大脑中动脉至足月时RI 为0.70左右，在缺氧早期PI值下降。当大脑中动脉RI及PI值明显下降，而脐动脉和腹主动脉的S/D比值、PI值升高，大脑中动脉PI值、RI值与脐动脉S/D值、PI值、RI值得比值低于2个标准差时，提示有严重缺氧^[5]。

结 果

宫内缺氧的胎儿二维及彩色多普勒超声主要表现为心率或心律异常；脐动脉脉S/D比值、PI及RI增高；大脑中动脉SD值降低、PI及RI降低，且低于脐动脉参数；脐带绕颈、羊水过少、浑浊、胎盘老化、胎盘早搏、胎动异常等症状；三维超声可发现脐带异常缠绕、打结、胎儿躁动及萎靡等颜面表情。39例胎儿宫内窘迫中有心动过速25例、心动过缓13例，III度房室传导阻滞1例，胎动异常增多和减少34例，脐绕颈20例、绕肢体3例、绕腹1例、打结1例、脐带前置与脱垂1例、单脐动脉血管过细1例，羊水过少29例、羊水浑浊21例，胎盘老化16例，脐动脉S/D值升高37例、舒张期血流消失2例，舒张期血流倒置1例，大脑中动脉阻力指数降低38例、升高1例。其中37例大脑中动脉与脐动脉S/D值之比小于1。其中脐动脉和大脑中动脉血流参数特异性最高。实时三维超声观察每个窘迫胎儿均出现烦躁多动及倦怠萎靡，颜面表情痛苦及张口动作增多且持续时间延长。其中脐带打结及异常缠绕通过三维重建获得满意声像。超声诊断与产后符合率为100%；本组的所有孕妇在采取不同方式分娩后，胎儿均出现不同程度的窒息和缺氧；Apgar评分4~7分34例，死亡0例；≤3分5例，死亡1例，脑瘫1例。

讨 论

胎儿宫内缺氧原因可分为三大类：①母体因素，母体血液含氧量不足是重要原因。如母体患有妊高症、重度贫血、一氧化碳中毒、各种原因引起的休克和急性感染等。②脐带、胎盘因素，胎盘功能低下或胎盘老化必定造成胎儿宫内缺氧。脐带因素是造成胎儿宫内急性窘迫的最主要原因，也是最危险最急需处理的。脐带血运受阻，如脐带过长、过短、打结、扭转等，脐带缠住了身体的某一部位，如颈、手、足等，或者有些胎儿会自己捏住脐带造成缺氧。③ 胎儿因素，胎儿患有严重的先天性心血管疾病、颅内出血、胎儿畸形等。

脐带因素当脐带缠绕过紧和压迫严重时，脐带的动脉血流不畅，S/D值增高，直接引发胎儿缺氧，尤其是在宫缩和胎儿先露部下降过程中，伴随胎儿心率改变，这更是加重胎儿窘迫的原因。彩色多普勒超声诊断脐带绕颈较二维灰阶超声有明显的优势，应常规使用。另外单脐动脉、脐带过细易应引起注意。帆状胎盘、血管前置是引起胎儿宫内急性缺氧的一个凶险因素，遇到此类病患必须及时准确提示临床，因此类病人决不可经阴道分娩或试产，需要紧急剖宫产。胎盘早搏也是是引起胎儿宫内急性缺氧的又一重要因素，胎盘早搏、胎盘梗死、脐带狭窄血流梗阻或狭窄都可通过三维血管重建技术实现，三维超声可重建胎儿血管，重建的脐带血管解剖结构清晰，螺旋层次分明，脐带形态、绕颈周数及空间转向清楚，目前最先进的三维炫流技术（H-Flow技术）能够清晰显示胎儿心血管及胎盘细微血管的走行及结构。与二维超声相比更利于寻找胎儿窘迫的原因；还可通过实时三维成像形象直接的观察胎动及胎儿颜面表情，与二维及彩色多普勒相结合是一个有效的互补，提高诊断水平。

不能单凭胎动来认定为胎儿是否宫内窘迫，因为外来刺激也是影响胎动的一个原因，但它能反应胎儿宫内的状态和新陈代谢，胎儿宫内缺氧早期胎动增加、心律增快，缺氧严重时胎动明显减少或消失、心率减慢，如果不明原因的胎动突然增多或减少持续时间较长，应引起高度警惕，立刻进行检查和治疗。羊水是观察胎儿宫内状态及预后的关键之一，羊水过少会令胎儿的心肺受压，活动受限，影响胎儿的心肺功能，会造成慢性缺氧性酸中毒^[6]。羊水越少，胎儿的宫内窘迫和死亡率就会越高。随着胎儿生长加速，需氧需血量不断增加，中孕以后脐动脉舒张期血流成分增多，血管阻力不断下降，孕周越大阻力指数越低。当胎儿宫内缺氧时阻力会明显增高，S/D比值、PI值、RI值均高于正常范围，严重氧缺时出现舒张期血流消失或倒置。大脑中动脉至足月时RI 为0.70左右。在缺氧早期血管扩张，阻力减低，PI值下降，说明缺氧早期的血流再分配。当大脑中动脉RI值、PI值明显下降，而脐动脉和腹主动脉的S/D值、PI值升高，大脑中动脉PI值、RI值与脐动脉S/D值、PI值、RI值得比值低于2个标准差时，提示严重缺氧的存在^[5]。

胎儿宫内窘迫的诊断一旦确立，应立即采取正确的治疗和分娩方式，恰当的分娩方式对缺氧胎儿至关重要。阴道分娩会加重胎儿的缺氧程度，甚至危及生命，严重影响新生儿健康，造成缺血缺氧性脑病；如果不及时处理，还会产生其他的并发症如脑瘫、神经系统异常、智力障碍等、脑瘫等严重神经系统后遗症；所以对于宫内窘迫的胎儿应早发现，及时处理，短时间快速结束分娩。

结 论

三维超声诊断胎儿宫内缺氧是对二维超声和彩色多普勒的一个重要补充，更利于诊断和发现胎儿宫内窘迫的原因，二者相辅相成，提高了超声诊断准确率。为临床诊疗和采取恰当的分娩方式提供重要依据，对降低围产儿死亡率、减少神经系统后遗症，提高我国出生人口质量具有重要而深远的意义。

参考文献

[1] 夏春华 彩色多普勒结合三维超声诊断胎儿宫内窘迫的临床价值分析.中国超声医学杂志，2013，(2)158-160

[2] 田家玮，任卫东. 超声科主治医生450问. 第2版.北京：中国协和医科大学出版社,2009:363-364

[3] 王海琴. 胎儿腹裂的超声分析. 中国现代医生，2009，(5)：58-77.

[4] 陈常佩，陆兆龄. 围生期超声多普勒诊断学. 北京：人民卫生出版社，2002:140

[5] 谢红宁. 妇产科超声诊断学. 北京：人民卫生出版社，2005：190-192.

[6] 刘丽，曹泽民，周平. 超声筛查胎儿神经系统畸形的研究. 现代医药卫生，2009,