青光眼滤过手术后感染性眼内炎回顾性临床分析

青光眼滤过手术后感染性眼内炎回顾性临床分析

严涛金慧瑜

三峡大学人民医院，宜昌第一人民医院（443000）

华中科技大学同济医学院附属梨园医院（430077）

【摘要】目的探讨青光眼滤过手术后感染性眼内炎的原因、临床特征、治疗及预后，以降低感染发生率。方法6例（6眼）中，1例仅行玻璃体注药术。3例联合玻璃体注药联合玻璃体切除术，其中2例滤过泡漏者联合自体球结膜滤过泡修补术。2例感染严重行眼内容物剜除术。结果4例保住眼球，眼压控制正常，保存有用视力。2例行眼内容物剜除术后控制感染。结论青光眼滤过术后感染性眼内炎存在多种致病危险因素，及时诊断和积极治疗非常重要，玻璃体切除、玻璃体注药、自体结膜遮盖滤过泡修补术是治疗滤过手术后感染性眼内炎的有效方法。

目前滤过性手术是治疗青光眼的有效手段，联合局部抗增殖药物丝裂霉素C（mitomycinC，MMC）的应用进一步提高了手术成功率。但同时也出现了相应的并发症，抗增殖药物的应用后滤过泡壁更薄，易导致感染性眼内炎对患者造成极大损害。现总结3年来我院处理的6例青光眼滤过手术后发生的感染性眼内炎，对其病因、临床特征、危险因素、处理方法和预后进行了回顾性分析。

1资料和方法

1.1一般资料

2012年4月到2015年4月在我科诊治的抗青光眼术后感染性眼内炎6例（6眼）。其中男1例，女5例。年龄最大者80岁，最小者61岁，平均年龄69.5岁。右眼3例，左眼3例。白内障摘除术后青光眼外院行阀门植入术后1例，慢性闭角型青光眼行小梁切除术后3例，慢性闭角型青光眼行小梁切除联合白内障摘除术后1例，急性闭角型青光眼行小梁切除术后1例。

3讨论

3.1相关流行病学

滤过性青光眼手术联合术中MMC的使用在临床应用越来越广泛。研究表明，在5年的随访时间证实，使用0.02%的MMC暴露2min，手术后5年有67%的眼压控制，如联合降眼压滴眼液使用，则有90%的眼压得到控制[1]。但另一方面，MMC容易软化巩膜床和巩膜瓣，伴随球结膜的囊样薄化，可能导致滤过泡薄化和破漏，形成眼内外沟通，进而发生眼内感染[2,3]。杨敏[4]报道的492例青光眼小梁切除术后及丝裂霉素应用的患者，迟发型感染者有3例。感染滤过手术2-3年后，滤过泡漏的发生率2%-3%，5年后发生率5%，时间越久，发生的机会越大。内眼手术后眼内炎的发生率大约不到1‰，而滤过手术后滤泡相关眼内感染则可达到0.4%-6.9%[5-7]。

3.2致病危险因素

我院过去3年共完成滤过性抗青光眼手术582例，其中5例发生感染性眼内炎，发生率0.086%，与杨敏的报道相似。5例皆在术中使用0.02%MMC3min。其中，迟发型感染2例，皆有滤过泡渗漏，其中1例有近期眼贴使用史，另1例诱因不明。急性眼内炎3例皆无滤过泡渗漏，但表现为隆起的薄壁滤泡，1例是小梁切除术后3年，再行白内障超声乳化手术后1月出现眼内感染，1例在发病前1年在外院有小梁切除手术史。故滤过术后感染性眼内炎最重要的危险因素是薄壁滤过泡引起的滤过泡漏，术中丝裂霉素的使用会增加滤过泡的风险，应避免对无明显滤过泡瘢痕化危险因素的青光眼患者滥用抗代谢药物[8]。同时滤过性手术后再行白内障手术或多次滤过手术会增加感染机会，这与贺永宁等[9]的报道类似。本文报道的6例中唯一1例抗青光眼阀植入术后1年发生眼内炎，青光眼手术是在外院进行，术中也曾用MMC，浓度不详，患者发病前2天有眼部钝挫伤致阀门脱出继发感染，1例迟发型感染者发病前有眼贴局部使用史，所以抗青光眼阀植入术属于滤过性手术的一种，有结膜下滤过通道，术中也会局部使用MMC，同样存在术后感染的风险。且滤过手术后患者眼表卫生情况及避免外伤也是需要终身关注的。另外，6例中1例有糖尿病，1例有泪道阻塞，可能也是引发感染的危险因素之一，在青光眼手术前应做更全面的评估和准备。

3.3治疗方法

青光眼滤过手术后感染性眼内炎往往较严重，对于患者是灾难性的损害，贵在尽早发现感染后积极主动治疗。仅有少数病例可单纯通过保守治疗控制感染。对于视力大于等于指数，无滤过泡漏，前房和玻璃体炎症反应较轻的1例，单独采取玻璃体腔注药（万古霉素1mg+头孢哌酮8mg）后感染控制，视力恢复到0.2。对于有视力低于手动的3例，合并有滤过泡漏，或者前房及玻璃体反应较重，我们采取积极玻璃体切除联合玻璃体腔注药术，术中需同时摘除晶体及囊膜或者取出IOL。术后感染皆控制，2例保存了有效视力。对于合并结膜滤过泡渗漏者2例，术中检查未见巩膜溶解，行自体球结膜前移遮盖滤泡修补术[10]，将原来不健康的滤过泡切除后，将健康的球结膜向穹隆充分分离，仔细分开筋膜与上直肌的粘连，在3点和9点位放射切开球结膜，松解结膜的张力，将游离的球结膜前移，在角膜缘处刮出新的创面，将球结膜重新缝合。对于眼内感染严重的2例，术前已无光感，行眼内容物剜除术后感染控制。

对于房水和玻璃体组织的病原学检查本研究中阳性率很低，6例中仅1例行眼内容物剜除术的患者检测出玻璃体G-菌阳性，未能鉴定菌种。检出率低主要与检测样本少，菌量不够，检测方法和技术落后及已全身使用抗生素有关。对于青光眼术后眼内炎的病原学检测结果尚无明确报道，有临床研究报道447例感染性眼内炎病原体及药物敏感性分析[11]，革兰阳性菌（G+菌）是最常见的致病菌，头孢哌酮和左氧氟沙星对G+菌以及G-菌均有较好的抗菌效果，可以考虑作为感染性眼内炎早期经验性用药的首选药物之一。文献报道万古霉素对革兰阳性菌有近100％的敏感率，但是考虑到不规范的使用可能导致大量耐药菌株的产生[12]，故不常规全身使用万古霉素预防感染，仅玻璃体腔局部注射万古霉素1mg控制感染，可与头孢哌酮8mg联合使用效果更好。尽早行玻璃体切除联合玻璃体腔注药术是目前治疗青光眼滤过术后感染性眼内炎的最有效方法。

参考文献

[1]杨敏.青光眼复合式小梁切除手术后感染性眼内炎的危险因素及防范措施.中华医院感染学杂志，2012，22（9）.

[2]陈博，杨红，张宪等.青光眼术后滤过泡感染性眼内炎临床分析.临床眼科杂志，2012,20（2）：105-106.

[3]贺永宁，庞秀琴，郑鹏飞等.滤过泡漏感染性眼内炎临床分析.眼外伤职业眼病杂志，2007，29（7）：503-505.

[4]WadhwaniRA，BellowsAR，HutchinsonBT．Surgicalrepairofleakingfilteringblebs．Ophthalmology，2000，107(9)：1681-1687．

[5]杨瑶，袁钊辉，汪振芳等.447例感染性眼内炎病原体及药物敏感性分析.中华实验眼科杂志，2013,31（5）：456-460.