结肠穿孔的诊断及手术治疗原则

结肠穿孔的诊断及手术治疗原则

王常元汤建华刘及时许克勤申帅

王常元汤建华刘及时许克勤申帅

【摘要】目的探讨结肠穿孔的原因及诊断方法和手术治疗原则。方法分析我院2010年-2015年手术治疗的16例结肠穿孔患者临床资料。其中自发性穿孔患者3例、肿瘤性穿孔7例、外伤性穿孔4例、医源性穿孔2例。根据腹部立位X线片、CT、B超、腹腔穿刺及腹腔镜探查等诊断。16例患者均进行手术治疗。结果行剖腹探查手术后16例患者全治愈，术后观察3例患者产生并发症，其中肺部感染2例，切口感染1例。结论结肠穿孔的原因多样，尽早诊断且及时手术并在术中进行个体化处理有助于改善预后。

【关键词】结肠穿孔；诊断；手术

Diagnosisandsurgicaltreatmentofperforationofcolon

【Abstract】ObjectiveToexplorethecauseofperforationofthecolonanditsdiagnosticmethodsandprinciplesofsurgicaltreatment.Methodstheclinicaldataof16patientswithperforationofcolonwereanalyzed.Amongthem,3casesofspontaneousperforation,7casesoftumorperforation,4casesoftraumaticperforation,2casesofiatrogenicperforation.AccordingtothediagnosisofabdominalX-ray,CT,Bultrasound,laparoscopyandpuncture,etc.Surgicaltreatmentwasperformedin16patients.Resultsafterlaparotomyin16caseswerecured,postoperativeobservationof3casespatientswithcomplications,including2casesofpulmonaryinfection,severeintestinaladhesion1case.Conclusiontheperforationofthecolonisvaried,earlydiagnosisandtimelysurgicalandinoperationforinpidualizedtreatmentcanimprovetheprognosisofpatients.

【Keywords】ColonicperforationDiagnosisSurgery

结肠穿孔临床少见但病情严重，是一种急腹症[1]，主要症状为急性腹膜炎，该病病因繁多且发展迅速，诊断难度大，如不能及时处理，易导致中毒性休克等并发症重则死亡，早诊断及时手术是治疗的关键。尽管现在手术和围手术期处理技术有提高、抗生素有加强，但结肠穿孔死亡率仍较高，因此探讨结肠穿孔的诊断与手术治疗十分必要。分析16例患者手术治疗结肠穿孔的临床情况，报告如下。

资料与方法

1．一般资料

16例查阅的患者中，男性11例，女性5例；年龄22～85岁，平均年龄62岁。自发性乙状结肠穿孔患者3例、肿瘤性穿孔7例（部位：升结肠癌5例，乙状结肠癌2例）、外伤性穿孔4例（部位：横结肠2例、降结肠2例）、医源性穿孔2例（部位：横结肠1例、降结肠1例）。

2．诊断与治疗

2.1经立位腹部X线片及CT见膈下游离气体确诊为自发性乙状结肠穿孔的患者2例，剖腹探查确诊为自发性乙状结肠穿孔患者1例。此3例均行Hartmann术。

2.2经CT发现肠管壁增厚及肿块患者肿瘤性结肠穿孔5例，经腹腔镜探查明确患者2例。依据患者自身情况采取不同手术方式：a.5例升结肠癌穿孔患者，行右半结肠切除、回结肠一期吻合术；b.2例乙状结肠穿孔者，行一期肿瘤切除，远端关闭，近端造口术（Hartmann术）。

2.3有1例外伤性结肠穿孔26岁患者，由腹部CT诊断脾破裂急行脾切除，腹腔探查时发现合并降结肠破裂，行肠管破口一期修补，因发现及时且腹腔污染轻，恢复良好。另1例外伤性结肠穿孔患者，伤后因腹痛加重，且CT未发现游离气体，剖腹探查确诊为横结肠穿孔，因腹腔污染严重行穿孔肠段外置术，腹腔经反复冲洗，二期行还纳手术。经腹部CT发现膈下游离气体确诊外伤性结肠穿孔患者2例，因腹腔污染较轻采用一期缝合。

2.4医源性意外穿孔2例肠镜检查意外穿孔患者腹部立位X线片均可见膈下游离气体。因肠镜检查前已行充分肠道准备，发现早，腹腔污染轻，均直接行肠破裂修补术。注意事项：术后禁食、抗感染、营养支持治疗等。

结果

16例患者经诊断与手术治疗后全部治愈。

3例自发性穿孔患者中有1例术后并发肺部感染经治疗后缓解，有1例出现切口感染，经拆除部分皮肤缝线引流、换药冲洗、二期缝合治愈，此3例均3月后行二期关瘘术。有1例升结肠癌穿孔患者术后并发肺部感染，经抗感染、抗休克治疗后症状缓解，乙状结肠癌穿孔患者1例于3个月后行二期关瘘手术，1例因85岁高龄、中风后遗症长期卧床，未行二期关瘘。外伤性结肠破裂患者中1例术后2周行二期还纳手术治愈。医源性穿孔患者，未出现并发症。

讨论

结肠穿孔少见于临床，一旦发生穿孔将导致大量的致病菌从结肠内进入腹腔，造成腹腔污染，还会使肠腔内肠液大量积聚，造成水电解质紊乱，全腹腔及盆腔对细菌毒素的吸收可导致弥漫性炎症、感染性休克，诊断或治疗不及时会引起多种并发症重则死亡[2]。因此早期诊断、及时手术是治疗的关键。

本研究16位结肠穿孔患者分为自发性、肿瘤性、外伤性、医源性。其中肿瘤性穿孔患者所占比例最高，据文献报道：结直肠癌穿孔发生率为3%～8%[3]，肿瘤本身浸润穿透引起穿孔以及肿瘤所致梗阻引起近端肠壁穿孔是主要穿孔原因。医源性穿孔患者，均为结肠镜检所致。自发性结肠穿孔的主要是由习惯性便秘及缺血性病变引起，其次是皮质激素、制酸剂及非甾体抗炎药等药物引起。本组患者结肠穿孔部位以乙状结肠居多，有文献报道[4]穿孔最好发部位是乙状结肠，尤其是乙状结肠与直肠交界处，因乙状结肠、直肠动脉及直肠上动脉之间无吻合，乙状结肠和直肠交界处存在生理性缺血。

因结肠穿孔部位及病因的复杂性，术前诊断做到快速明确较困难。诊断时首先详细了解患者有无腹部外伤史、结肠镜检史或结肠疾病史等既往病史；大部分穿孔患者症状表现为急性腹膜炎，严重者有感染性休克，值得注意的是多发伤合并结肠穿孔患者，因初期腹腔内渗出少、腹痛较轻，易被其他疼痛掩盖，导致早期难确诊；穿孔患者常伴有发热、白细胞计数明显升高；腹部立位X线平片可见膈下游离气体，但也存在漏诊，主要因横结肠穿孔漏出气体被胃结肠韧带和大网膜覆盖导致腹部X线片不能发现膈下游离气体；B超、CT可提示腹腔积液或占位病变；腹腔穿刺可抽出肠内容物或粪性液体。如经以上诊断仍不能确诊，考虑行腹腔镜探查。如镜下确诊仍建议首选开腹手术，彻底探查腹腔，充分冲洗腹腔。

治疗结肠穿孔唯一有效的方式是手术。根据结肠穿孔的特殊性，手术方式应实施个体化原则，根据患者的病因及体征选用不同手术方式治疗[5]。本研究所涉及到的手术方式如下[6]，a.单纯穿孔修补术：用于穿孔小于结肠周径1/3、且时间小于8h、腹腔污染轻、全身情况良好的创伤性穿孔患者。b.结肠癌切除一期吻合术：用于全身情况好、穿孔时间短、无中毒性休克、腹腔污染轻的右半结肠癌穿孔。c.乙状结肠切除或肿瘤切除联合Hartmann术：用于乙状结肠损伤严重患者，降结肠、乙状结肠癌穿孔患者。d.损伤肠段外置，不进行任何处理：不能耐受、腹腔污染重或结肠损伤广泛、肠袢生机可疑的创伤性穿孔患者。外置肠袢一般为横结肠、乙状结肠。使危重患者尽快结束手术，术后根据情况将外置肠管缝合修补，若愈合好，则在10～14天后还纳腹腔；若坏死，则扩大形成结肠造瘘。

综上所述：外科急重症急性结肠穿孔早诊断能为在腹腔污染加重之前行手术提供可靠依据，达到提高术后治愈率的目的。根据患者全身情况和局部情况综合分析确定手术方式，以达到最大限度降低并发症和病死率的目的。

参考文献

[1]顾新.结肠穿孔诊治体会[J].现代中西医结合杂志,2009,18(11):1284.

[2]余建中.急性结肠穿孔的救治[J].四川医学,2012,33(5):865.

[3]郭兢津,梁伟雄,张彤.腹腔镜与开腹手术治疗结肠癌、直肠癌的远期疗效观察[J].实用临床医药杂志,2010,14(9):104,119.

[4]邵斌,刘凡隆,刘颖嵩.乙状结肠自发性穿孔12例诊治分析[J].现代实用医学,2011,09:1039-1041.

[5]谭胜,陈基黎,张其刚.结肠腹膜后急性穿孔:附2例报告[J].中国普外科杂志,2004,13(9):676-678.

[6]王国峰,贾玉清,殷全忠.结肠穿孔的诊断治疗[J].华西医学,2013,11:1736-1737.