PDCA循环在护理文件书写缺陷对策实施中的应用

PDCA循环在护理文件书写缺陷对策实施中的应用

潘艳波

青海省人民医院青海西宁810007

摘要：目的：探讨PDCA循环在护理文件书写缺陷对策实施中的应用效果。方法：通过对护理文件书写缺陷分析并应用PDCA循环对实施对策进行质量管理。结果：通过运用PDCA循环管理，护理文件书写质量得到了显著提高。结论：PDCA循环在护理文件书写缺陷对策实施中运用的效果满意，值得推广应用。

关键词：PDCA循环；护理文件书写；质量管理

ApplicationofPDCAcirculationinthewritingdefectofnursingrecordimprovmentmeasures

Panyanbo

(Qinghaiprovincalpeopel’shospital,XiningCity,810000)

AbstractObjective:ToexploretheapplicationeffectofPDCAcirculationinthewritingdefectofnursingrecordimprovmentmeasures.Methods:throughanalysisofthewritingdefectofnursingrecord，then,ThePDCAcirculationwasusedtomanagethequalityofnursingdocumentimprovmentmeasures.Results:ThroughtheapplicationofPDCAcyclemanagement,nursingdocumentwritingqualityhadbeenimprovedsignifacantly.Conclusion:ApplicationofPDCAcirculationinthequalitymanagementofnursingdocumentwritingissatisfied.Itisworthyofpopulationandapplication.

KeywordsPDCAcycle;Nursingdocumentswriting;Assurance

护理文件是医疗文件的重要组成部分，是护理人员对患者的病情观察和实施护理的原始文字记载，在新医疗事故处理条例中，护理文件作为病历中的重要组成部分，被赋予了重要的法律意义，《医疗事故处理条例》第10条规定，患者有权利复印体温单、医嘱单、护理记录单等。为了适应新的形势，护士必须增强法律意识和自我保护意识，懂得护理文件的重要性和严肃性，提高护士的职业行为，完善护理文件书写规范。我科将PDCA循环应用在护理文件缺陷对策实施中，应用效果显著，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2013年4月-9月，对在院护理文件随机调查900份。

1.2方法

PDCA循环管理法是美国质量管理专家戴明在20世纪50年代提出的，PDCA循环管理就是按照计划、实施、检查、处理的原理，使工作质量在不断循环往返中得到提高。

护理文件缺陷是指检查护理文件发现1条目不正确就界定为缺陷，所有条目书写正确为无缺陷。评价标准就是参照青海省人民医院护理病历质量评分标准。随机抽取的病历所涉及的护理文件有：跌倒坠床评估表、疼痛评估表、外科计划表、体温表、压疮评分表危重及大手术护理记录单、护理交接单、医嘱单、入院评估单、健康教育表共10项，有缺陷的护理文件例数为99份，缺项为99项，缺陷发生率为33%。归纳为10个方面的内容，见表1。

计划阶段（P）：发现问题是实施PDCA循环的管理的基础工作，也是每一次循环的起点。针对找出的主要影响因素，制定出整改措施。1、加强学习2、注重人员培训3、改变排版模式4、完善护理文书的考核制度。

实施阶段（D)：1、组织全科护理人员学习《青海省护理文件书写规范》，强化护理文件书写的法律意识[1]；每月召开一次小组讨论会，对护理文件中疑点、难点进行梳理、总结经验，改进现存问题。2、要求每位护士加强专科护理、基础护理等理论知识的学习和临床实践经验的积累，以提高护士素质【2】。低年资护士、新护理成员是护理文件书写缺陷发生的主要人群，因临床经验缺乏，由高年资护士带教，定期培训正确书写护理文件的相关知识。3、完善责任制护理，为患者提供优质护理，作为护士长，改变排版模式，保证护理记录的及时性和连续性，从思想上让每位护士重视护理文件的书写，保证了护理文件的质量。4、加强医护沟通，医护一体化查房，取得相同的信息，确保医护记录一致。5、根据科室特点设计适合本科室的护理文件表格如:青海省人民医院护理计划表（手术）青海省人民医院护理计划表（化疗）、青海省人民医院日常生活能力评定表（手术）、青海省人民医院日常生活能力评定表（化疗）；购买文件盒定点放置护理文件，文件缺如时及时补充等等。

检查阶段（C）：检查阶段即是上一阶段的延续和深入，是PDCA循环管理的实施过程中必不可少的一个重要环节。做到个人每班下班前自查，科室病历质控员定期抽查；护士长随时抽查，并将检查结果与个人绩效挂钩。

处理阶段（A）：PDCA循环管理作为不断的、开放的质量管理体系，是一项只有起点没有终点的系统工程，注重一级质控反馈意见，每月在护士长例会上，分析讲评本月护理部专项检查结果，质控小组检查结果，护士长抽查结果，对于科室的共性问题和重点问题进行重点讲评。新的护理文件表格写出标准的模板供大家参考。针对这一循环中未改进或发现的新问题，制定出持续改进措施，并纳入下一个管理环节，达到持续改进的目的。

2结果

通过运用PDCA管理方法，使护理文件缺陷发生率为33%下降到改善后的7.67%，护理文件质量有明显提高.见表2

3体会

PDCA循环管理模式,增强了护士的责任心，使跌倒坠床评估表、疼痛评估表、外科计划表等表格中缺漏项、病情记录不连续等问题有了很大改进，降低了护理文件缺陷的发生率。护理文件书写质量评分有了明显提升。把执行计划中的成功经验与失败教训纳入到护理文件书写标准、规程、制度中去,今后借鉴,把管理工作的“事后把关”转移到“事前预防”上来,把一切影响因素扼杀在萌芽阶段,确保了护理病历的准确性、及时性、完整性。

参考文献

【1】黄贤娜.品管圈在住院患者辅助检查护理细节优化管理中的运用[J].中国美容医学，2012，21（11）：450.

【2】黄丽华，赵雪红．护理病历书写态度及相关法律知识的现状调查[J]．护理与康复，2005，4(1)：17—19．