重症急性胰腺炎合并深部真菌感染的诊断和防治

重症急性胰腺炎合并深部真菌感染的诊断和防治

黄军

郴州市第一人民医院湖南郴州423000

摘要：目的：分析重症急性胰腺炎合并深部真菌感染的诊断方法及防治策略。方法：选取74例于2014年1月~2017年1月至本院就诊的重症急性胰腺炎患者，其中38例合并真菌感染，36例为单纯细菌感染，分析并比较2组患者的年龄、性别、病因、ICU住院时间以及APACHEII评分与CT评分。结果：两组患者在年龄、性别、病因、ICU住院时间上的比较差异不具有统计学意义（P＞0.05）；合并真菌感染者的APACHEII评分与CT评分明显高于细菌感染者，发生菌群紊乱、腹压增高及器官障碍的概率均高于细菌感染者，手术次数也明显多于细菌感染者；从病死率来看，合并真菌感染者也明显高于细菌组，比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论：重症急性胰腺炎患者合并深部真菌感染的病死率较高，而发生真菌感染与APACHEII评分、CT评分、菌群紊乱、腹压增高以及手术次数等因素有关。对于出现不明原因的发热、意识改变及大出血的患者，临床诊断应怀疑合并真菌感染的可能，合理给予患者预防性抗真菌药物可有效防治真菌感染。

关键词：胰腺炎；真菌感染；并发症

作为消化科常见急腹症之一，重症急性胰腺炎的最主要死因是全身感染合并多脏器功能障碍综合征。深部真菌感染的临床表现缺乏特异性，因此重症急性胰腺炎合并深部真菌感染的患者的早期诊断和临床治疗均具有较大的难度。本研究选取了74例至本院就诊的重症急性胰腺炎患者，38例为合并真菌感染，36例为单纯细菌感染，回顾性分析所有患者的临床资料与APACHEII评分、CT评分，探究患者发生真菌感染的主要因素，并提出相应的防治措施。现将研究过程及结果报告如下。

1临床资料和方法

1.1一般资料

本研究选取74例于2014年1月~2017年1月至本院就诊的重症急性胰腺炎患者，其中38例合并真菌感染，36例为单纯细菌感染。真菌感染组中，男性20例女性18例；年龄在18~80岁，平均（53.2±4.9）岁；病因分析：20例为胆源性，7例为暴饮暴食，4例为酒精性，3例为医源性，4例原因不明；临床表现：34例为不明原因发热且经抗生素治疗无效，18例为低血压休克，10例为不明原因出血，7例为间质性肺炎，6例为非感染性水样腹泻，4例为视力受损，3例为尿路感染；入住ICU时间：8~185d，平均（65.86±10.98）d；手术次数为1~3次，平均（1.0±1.21）次。单纯细菌感染组中，男性17例女性19例；年龄在17~81岁，平均（55.3±5.5）岁；病因分析：22例为胆源性，6例为暴饮暴食，5例为酒精性，1例为医源性，2例原因不明；临床表现：32例为不明原因发热且经抗生素治疗无效，12例为低血压休克，5例为不明原因出血，6例为间质性肺炎，12例为非感染性水样腹泻，2例为视力受损，5例为尿路感染；入住ICU时间：5~89d，平均（42.21±6.78）d；手术次数为0~1次，平均（0.52±0.54）次。两组患者均收住于ICU病房，接受完全相同的重症监护，并给予深静脉营养与预防性抗生素应用。

1.2诊断标准

两组患者的重症急性胰腺炎均符合我国中华医学会于2000年制定的临床诊断与分级标准。可疑临床表现加上2个系统或2个系统以上，或1个系统2次检出同一菌株者即可诊断为合并深部真菌感染。临床可疑表现主要有腹部包块变大，腹痛、腹胀加重，尤其是不明原因的大出血、发热、电解质紊乱、意识障碍、突发视力障碍以及神志改变等，此外还有体温高于39℃或低于36℃，白细胞计数＞20×109/L等。细菌学证据主要是混着口腔、咽喉、尿液、粪便及痰液标本培养结果呈阳性，此外还有腹腔穿刺、引流物或伤口脓液培养、手术中所获标本的培养等结果呈阳性。

1.3统计学处理

本研究中所产生的一系列数据均应用统计学软件SPSS29.0进行比较与分析，采用均数±标准差的方式表示计量资料，使用t值检验组间比较，采用卡方对计数资料进行检验；采用Logistic回归进行多因素相关性的分析，当P＜0.05时则视为比较差异具有统计学意义。

2结果

2.1诊断结果

74例患者均有可疑临床表现，再经过真菌培养结果阳性后确定了38例为重症急性胰腺炎合并深部真菌感染，36例则为单纯细菌感染。在38例合并深部真菌感染患者中，6例为血培养阳性，11例为腹腔渗液或术中标本培养阳性，36例为口腔、咽喉、痰液、尿液、粪便等标本培养阳性；12例（31.58%）检出念珠菌系列。真菌检出时间为5~49d，平均（15.34±8.7）d。

2.2两组患者一般指标比较

入院时，两组患者的一般情况如前文所述，其在性别、年龄、病因以及ICU住院时间上的比较差异不具有统计学意义（P＞0.05），值得注意的是，住院时间越长，患者合并真菌感染的概率就越高。合并真菌组的APACHEII评分为（10.58±4.90）分，单纯细菌组的则为（7.62±3.87）分，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3两组患者死亡率比较

合并真菌感染组共有18例患者死亡，死亡率为47.37%，而细菌感染组共有8例患者死亡，死亡率为22.22%，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.4真菌感染的危险因素分析

单因素回归分析结果显示，真菌感染与APACHEII评分、CT评分、菌群紊乱、腹压增高以及手术次数等因素有关；Logistic多因素相关性分析结果显示，APACHEII评分、CT评分、菌群紊乱、负压增高以及手术次数均为真菌感染的危险因素，临床诊断与治疗需对此加以重视。

表1真菌感染的危险因素分析

3讨论

3.1诊断和治疗

本次研究结果表明，APACHEII评分、CT评分、菌群紊乱、负压增高以及手术次数均是重症急性胰腺炎合并深部真菌感染的危险因素，与患者长时间应用多种抗生素、留置中心静脉导管、全胃肠外营养、腹部手术以及念珠菌定植、ICU住院时间过长和免疫状态受损有关。在真菌感染组中，念珠菌属系列占31.58%，尤以白色念珠菌的数量最多，其次则是曲霉菌。治疗早晚决定着患者的预后，延误治疗往往会导致患者死亡，因此临床应及时给予出现不明原因发热者经验性抗真菌治疗，常用药物有氟康挫和伊曲康挫。患者一旦疑诊为深部真菌感染，需立即拔除或更换所有留置导管，根据具体病情立即清除坏死病灶、将脓肿切开引流。

3.2防治

合并深部真菌感染是患者的主要死因，因此一定要做好防治工作，如反复进行真菌图片检查和真菌培养检查，为及时诊断和治疗提供依据。对于出现可疑临床表现的患者，需积极寻找真菌感染证据，并预防性给予患者抗真菌治疗。为防治患者因长期使用光谱抗生素而出现菌群失调，因尽量根据药敏试验结果选择抗生素。定期给予患者CT检查，动态监测患者胰腺周围感染坏死情况，及时切除坏死病灶，切开脓肿引流。尽早使用肠内营养，帮助患者建立完整且稳定的肠钻膜屏障和肠道微生态。

参考文献：

[1]崔立建，阴赪宏.肠内营养对重症急性胰腺炎的治疗作用[J].中国医刊，2016，51（03）：13-17.

[2]杨莉.全胃肠外营养和肠内营养对重症急性胰腺炎患者的预后影响[J].中国医药导报，2016，13（25）：76-79.

[3]刘顺海，刘作金.重症急性胰腺炎预防性使用抗生素的不同途径[J].中外医疗，2015，34（11）：93-95.

[4]曹锋，李非.重症急性胰腺炎诊治现状[J].中国实用外科杂志，2012，32（07）：593-595.

[5]马灵斐，田晓峰.重症急性胰腺炎预防抗生素治疗的争议[J].医学与哲学（临床决策论坛版），2011，32（10）：60-61.