单孔腹腔镜在腹壁贯通伤中的应用

单孔腹腔镜在腹壁贯通伤中的应用

王志坚尧茂付徐志李科朱虹

王志坚尧茂付徐志李科朱虹

江西省上栗县人民医院上栗337009

摘要：回顾分析总结15例已明确血流动力学稳定的腹部贯通伤单孔腹腔镜手术的体会。15例手术无探查遗漏，12例单孔腔镜下完成，1例结肠破裂改多孔腔镜下完成，1例小肠破裂采用小切口下完成，1例合并脾肾破裂中转开腹完成，结果无死亡病例，平均住院时间7-10天。结论：单孔腹腔镜应用于腹部贯通伤具有痛苦轻、创伤小、费用低、诊断率高、恢复快等优点，适合在腹部外伤中推广应用。

关键词：贯通伤；单孔腹腔镜；手术；诊断；治疗

1.临床资料

1、一般资料：本组，15例，男13例，女2例，年龄15-52岁，平均28.5岁。15例均为腹部贯通伤，刀刺伤11例，高处坠落2例，车祸2例。入院时网膜外露3例，肠管外露2例，腹壁贯通伤诊断明确，患者血流动力学稳定，腹膜刺激征程度不一。15例均行单孔腹腔镜探查，其中无腔器损伤2例，肝破裂2例，裂口1-2cm；脾破裂1例，裂口1.5cm；小肠穿孔3例；胃穿孔2例；结肠穿孔1例，脾肾破裂1例；上述4例合并大网膜、肠系膜破裂；单纯大网膜破裂出血2例，肠系膜出血1例。

2、手术方法：本组病例诊断明确，术前评估，患者血流动力学正常，腹腔估计出血量不大，术野清晰。全麻插管，取腹部原伤口或脐旁切口行单孔腹腔镜探查，术中常规探查腹腔所有脏器（包括膈肌），根据不同情况相应处理；其中2例无腹腔内脏损伤，不作特殊处理，肝破裂2例，裂口<2cm，深约1cm，伴活动出血，出血量不大，出血速度不快，仅局部止血，止血停止；脾破裂1例，裂口1.5cm，位于脾下极，伴活动出血，量不大，作局部止血；小肠破裂3例，裂口1-2cm，腹腔污染不严重，2例腔镜下修补，1例位于系膜侧难以显露，取一小切口，将小肠拖出体外行缝合修补；胃前壁穿孔2例，为避免胃体贯通伤，术中配合胃镜检查排外胃后壁穿孔后行修补术；结肠破裂1例，改多孔腹腔镜下修补术；上述合并4例大网膜、肠系膜破裂；2例单纯大网膜破裂，1例单纯肠系膜破裂出血病例均在单孔腔镜下行电凝，缝扎或结扎止血；1例合并脾肾破裂在中转开腹后完成手术。所有病例常规放置引流。

3、结果，本组15例病例术后证实探查无遗漏，术后常规抗感染，补液等处理，其中14例均痊愈出院，1例合并脾肾破裂中转开腹后行脾肾破裂修补术，术后1W伤肾再次出血，转上级医院DSA检查发现肾脏裂口下行成动静脉瘘，行介入栓塞治愈。全组无死亡病例，住院时间7-10天。

2.讨论

腹壁贯通伤在临床常见，以刀刺伤为主，早期临床表现有差异，是否立即行腹腔探查难以把握，而关键问题是确定有无内脏损伤及损伤性质和程度，正确选择和尽早确定治疗对腹部贯通伤预后关系极大，当前可用方法为剖腹探查或多孔腔镜探查。而本院近年来采用单孔腔镜原位伤口探查，尽可能让患者创伤减低到最低程度，术中灵活把握多孔探查及中转开腹必要性。本组15例病例治疗效果满意。

单孔腹腔镜用于腹部贯通伤的诊断和治疗有一定优势。腹部贯通伤致内脏损伤的发生率高达70%，但需手术治疗不足1/2，因此部分病人难把握手术时机与指征。盲目扩大伤口探查，有可能进一步增加患者不必要损伤，加重病情，延长住院时间，增加治疗费用。早期不探查又会因错失手术时机而可能造成严重后果。而单孔腹腔镜均可在原位伤口及时进行探查后灵活把握手术方式。腹部贯通伤切口选择往往也存在困惑，损伤脏器不明确或多个脏器损伤时，往往所选择的切口难以达到良好显露，常需延长切口或另起切口才能完成手术，增加了切口感染，愈合不良，裂开、切口疝等并发症出现危险，现代单孔腹腔镜视野宽阔、创伤小、对腹部外伤的诊断和治疗起到了积极作用。通过本组治疗，我们有以下体会：（1）正确掌握适应症，除血流动力学不稳定或怀疑复杂多脏器损伤外均应行常规探查处理。（2）探查中应仔细、全面，对肠管探查更应慎重。（3）灵活掌握手术方式，若损伤部位小，尽可能在腔镜下完成。（4）对肠管损伤也可以在相应部位或原伤口将肠管拖出体外修补，胃壁修补可在胃充气胃体充盈后修补更为方便、快捷，如疑为后壁有损伤，可术中配合胃镜探查。（5）严重或较为复杂损伤可在腔镜引导下选择适当切口及时中转开腹。

虽然单孔腹腔镜对腹部贯通伤诊治具有明显优势，但存在一定不足，损伤者应有多孔腔镜操作经验，术中对肠管检查存在一定局限性，尤其是系膜侧内肠管破裂难以暴露，易遗漏，在腹腔出血术野不清晰或血压不稳定时，不如直接开腹更为便捷，还需临床医师灵活把握。

参考文献：

[1]刘国礼.现代微创外科学[M]北京.科学出版社.2003.291-297.

[2]邹声泉.实用腹腔镜外科学[M]北京.人民卫生出版社.2002.279-280.

[3]雷尚通.李国新等.腹腔镜诊治腹部开放性刀刺伤22例报告[I]腹腔镜外科杂志.2008.13（4）.327-328.

[4]张学辉.毕研青等.腹腔镜在腹部外伤中的应用（T）中国微创外杂志.2008.8（10）.956-957.