探讨闭合性胸部外伤的临床诊治效果

(整期优先)网络出版时间:2017-09-19
/ 2

探讨闭合性胸部外伤的临床诊治效果

杨洪华

铁力市人民医院152500

摘要:目的:探讨并研究闭合性胸部外伤的各种致伤原因、临床诊断要点及治疗原则。方法:此次研究的对象是选择2013年1月~2016年6月收治176例闭合性胸部外伤患者。将其临床资料进行回顾性分析总结,剖胸探查24例,其中19例为胸腔镜辅助下完成,肋骨骨折切开复位环抱钛板内固定术9例,胸腹联合伤同时行腹部脏器修补术5例,外伤性膈疝修补术3例,胸骨骨折复位固定术1例,心包血肿清除术1例。结果:住院期间死亡1例,所有病例出院后随访1~12个月,治愈175例。结论:只要及时诊断,正确处理,闭合性胸部部外伤均能取得满意效果。

关键词:闭合性胸部外伤;临床;诊治体会

Objective:Toinvestigateandstudythecauses,diagnosisandtreatmentofclosedthoracictrauma.Methods:thesubjectsofthisstudywereselectedfromJanuary2013toJune2016,176patientswithclosedchesttraumaweretreated.Theretrospectiveanalysisoftheclinicaldata,exploratorythoracotomyin24cases,including19casesofthoracoscopiccomplete,openreductionbytitaniumplatefixationin9casesofribfractures,thoracicabdominalinjuriesandabdominalorganrepairin5cases,3casesoftraumaticdiaphragmaticherniarepair,sternalfracturefixationin1cases,pericardialhematomain1cases.Results:1patientsdiedduringthehospitalstay.Allthepatientswerefollowedupfor1~12monthsafterdischarge,and175caseswerecured.Conclusion:satisfactoryresultscanbeachievedbytimelydiagnosisandpropertreatmentofclosedchesttrauma.

Keywordsclosedchesttrauma;clinicaldiagnosisandtreatment;experience;

随着社会经济的发展,特别是交通事业的发展,胸部外伤在临床工作中已经越来越常见,与胸部利器伤相比,闭合性胸部外伤具有更大的隐蔽性,其治疗原则及手术时机不易把握,稍有大意即可造成严重后果。2006年1月~2010年6月收治胸部外伤患者176例,治愈175例,死亡1例,取得了满意的疗效。现将临床治疗体会报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

176例胸部外伤患者中,男129例,女47例;年龄2~75岁,平均36岁。伤情和分类:肋骨骨折94例,其中胸廓变形明显和(或)胸廓软化9例;血气胸143例,心脏挤压伤并心包积血1例,胸腹联合伤13例,创伤性膈疝3例,有些病例为多处伤,包括脑部外伤、肾挫裂伤及四肢骨折等。致伤原因:摔伤39例,车祸伤97例,压砸伤27例,牛角顶伤2例,其他11例。从受伤至就诊时间:1小时以内17例(0.96%),1~8小时106例(60.2%),8小时以上53例(30.1%)。

1.2诊治方法

胸部创伤经详细查体、诊断性胸腔穿刺、胸部X线摄片、CT等多可明确诊断。所有病例入院后立即建立有效静脉通路,吸氧,保持呼吸道通畅,伴有休克者给予快速静脉输注胶体液。单根单处的肋骨骨折按一般止痛对症处理,对于多根多处肋骨骨折造成胸廓变形明显和(或)胸廓软化的则行肋骨骨折切开复位环抱钛板内固定术,血气胸行胸穿、胸腔闭式引流106例,剖胸探查24例,其中19例为胸腔镜辅助下进行,经皮心包置管引流1例,胸腹联合伤13例,剖腹探查术5例,其中2例行肝裂伤修补术,3例行脾裂伤修补术。

2结果

死亡1例,死亡率0.57%,死于失血性休克及双肺广泛挫伤并创伤性湿肺,并发肺不张3例,包裹性液气胸2例,经对症处理均痊愈出院。所有病例出院后随访1~12个月,治愈175例。

3讨论

胸部外伤按其性质和伤性可分为闭合性和开发性[1],在和平时期以闭合性外伤为常见,包括挤压伤、摔伤、钝器伤及撞击伤等,轻者仅有胸壁软组织挫伤或单纯肋骨骨折,重者伴有内脏损伤,发生气胸、血胸、皮下气肿、纵隔气肿、创伤性窒息及外伤性膈疝等,与胸部利器伤相比,闭合性胸部外伤具有更大的隐蔽性和不确定性,掌握闭合性胸部损伤的临床特点和诊疗技术,对指导早期救治、提高急救外科的救治水平有重要意义。

诊断:胸部外伤的诊断主要依靠病史、临床症状及体征,结合胸部X线照片、CT扫描等,我们主张动态的观察胸部影像学变化,特别是受伤8小时内X线平片及CT扫描表现较轻的患者,在受伤24~48小时后复查,往往肺挫伤、血气胸还有继续增多的可能,有些下肺的广泛挫伤,在X线平片及CT扫描时不易与血胸相鉴别,此时胸部B超有助于两者的鉴别,而X线平片和CT在胸部外伤检查中也各有优势和不足,X线平片做为常规检查仍是首选,特别是对肋骨骨折的诊断,CT扫描则对肺挫伤、血气胸、纵隔气肿有很好的诊断价值,膈疝的诊断则需二者相结合,配合立位腹部平片,多能作出正确的诊断。临床工作中只有合理利用二者检查,才能避免病变漏诊与误诊,给临床提供可靠的影像学依据,为抢救患者赢得宝贵的时间。

治疗:维持呼吸道通畅,胸部损伤后常有呼吸道分泌物及血液的阻塞,引起肺不张、肺炎等并发症,对清醒病人,应在镇痛的同时鼓励病人咳痰及深呼吸,对昏迷病人出现紫绀及呼吸窘迫征象,或病人清醒而无力咳痰而出现紫绀及呼吸窘迫征象者,应果断行鼻气管内插管或气管切开,以防止并发症的发生。

肋骨骨折在胸部损伤中最常见:单纯肋骨骨折采用止痛、胸带包扎固定,效果满意[2]。对胸壁软化及胸廓明显变形的患者,我们则采用肋骨切开复位,环抱接骨板内固定术,能很好地恢复胸廓正常形状,消灭胸壁软化,对合并有血气胸的患者,同时处理血气胸等并发症。

本组9例经上述治疗全部治愈。血气胸143例,手术24例,在手术组24例中,合并腹部脏器损伤5例,其中脾挫裂伤3例,肝挫裂伤2例,同时做相应处理,均全部治愈。胸腹联合伤的处理关键在于对腹部内脏伤的及时诊断和正确处理,对胸部损伤往往忽略同时存在的腹部脏器损伤。因此,对于下胸部损伤应考虑到上腹部损伤的可能,一旦诊断明确就有手术指征。多数采用剖胸手术,高度怀疑胸腹联合伤的应选择胸腹联合切口,开胸探查发现引起血胸的原因主要为肋骨骨折断端刺伤肺组织(21例),另外还有骨折断端和胸壁肋间血管出血(3例),对血气胸应严格掌握手术指征,避免不必要的剖胸手术给患者带来的痛苦,目前看法比较统一的探查指征是每小时引流量≥200ml,持续3小时以上,或24小时引流量≥1000ml。对于少量胸腔积气(血)且病人无明显不适的,伤后24~48小时及时复查CT,如不继续增多,可不必特殊处理,一般待7~10天后多能自行吸收。

创伤性膈疝在闭合性胸部外伤中并不少见,早期一般无呕吐等症状,多在行立位胸腹部照片或CT检查时可看到向胸腔内突出的胃泡而发现,一经明确诊断,应及时开胸手术,行疝复位及膈肌修补术,如延误诊断,可造成隔肌卡压胃壁而出现缺血、坏死,本组3例病人经及时手术后均治愈出院。

外伤性气管支气管断裂病例时有发生,对于外伤后出现广泛纵隔气肿,造成病人呼吸极度困难,发绀甚至昏迷,此时应高度怀疑此类损伤的可能,发生机理可能为胸廓横径突然增大,两肺同时向外牵拉,左右主支气管在隆突处压力过大而发生破裂,或者伤员紧急闭气,声门紧闭,气管腔压力骤增,冲击管壁,气管软骨爆裂所致,此时行支气管镜检查可见阳性结果而明确,较小的裂口经闭式引流后可以自行愈合,病情较重者,经闭式引流、气管切开、抗休克等治疗无缓解的,应立即手术修补气管或支气管。

心脏损伤在闭合性胸部外伤中较少见,本组病人有1例因胸部挤压伤所致的心脏挫伤及心包积血,检查时听诊心音遥远、低顿,经CT、心脏彩超明确后,我们予经皮心包引流处理,同时予营养心肌等治疗,病人治愈出院。

胸部损伤,无论是何种性质或哪一部位,除特有的症状和体征外,往往有许多共同的临床表现,若对胸部损伤的诊断有一综合概念,同时掌握闭合性胸部损伤的临床特点和诊疗技术,在抢救时就能做到及时、正确、有效。

参考文献:

[1]苏应衡,郭兰敏.实用胸部外科手术学[M].济南:山东科学技术出版社,1996:357-358.

[2]杜成华,郑君,何朋学,等.胸部外伤921临床治疗体会[J].第三军医大学学报,2003,25(6):555-556.