加强质检提高护理病历质量

加强质检提高护理病历质量

陈曦

天津市宁河区医院病案室天津市301500

摘要：目的探讨分析护理病历中存在的主要问题，结合评估结果给出提高护理病历质量的解决对策。方法设定时间段为2016年1月至2017年1月，抽取医院25个科室的出院病历400份，抽取病历的原则是每个科室每季度随机抽取4份，根据护理书写标准及评分准则逐一检查并评分。结果：通过检查评估随机筛选的400分病历，优秀率（评估分90分以上）为69.25%，良好率（评估分80-89之间）为16.50%，合格率（评估分为70-79之间）为14.25%，并详细探讨护理病历记录中存在的问题及对策。结论增强护士责任心，加强全程逐级质检，强化质量意识，规范护理病历书写准则，加强书写技能培训是提高护理病历质量的有效手段。

关键词：质检；护理病历；主要问题；对策

护理病历是病人在医院治疗期间的全部客观体现，记录了包含体温单、护理记录、医嘱的执行、护理计划、各种评估表单等内容，是医护人员为患者解决问题的具体体现和证据，是医疗护理、教学研究等工作的重要资料，也是评估医院护理工作的重要标准和解决医疗纠纷问题的重要参考依据[1]。护理病历的质量直接体现了护士的业务能力和素质水平，同时也能有效的维护好医患双方的权益。但是在实际中，受护理人员工作量繁重和记录能力高低的影响，护理病历的记录内容存在一定的缺陷[2]。通过对筛选的368份病历进行评估，对存在的问题进行分析探讨，最终提出了提高护理病历质量的解决策略。现详细分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料

设定时间段为2016年1月至2017年1月，在该时间范围内从医院23个科室的出院病历中抽取368份，抽取原则是每个科室每季度随机抽取4份。

1.2评估标准

以《病历书写基本规范（2014版）》等标准文书规范为参考，制定详细的评分准则。评估护理病历的主要内容，共包括护理记录、入院护理评估单、护理计划单、体温单和健康教育单等5项，各项均有详细的评判要求和评分标准，详细情况见表1[3]。

2.2存在的问题

2.2.1体温单存在的问题漏写血压、体重等信息，入院时间错误，体温连线不够规范，术后记录天数不完整，输入量漏写，存在错别字，记录时间与医嘱有差异等；

2.2.2入院评估表存在的问题内容记录不完整，缺乏系统性等；

2.2.3护理记录单存在的问题记录内容过于口语化、医术专业用语表达不够准确，记录内容不连贯，部分缺少心理护理等观察内容，护理记录内容主观成分过多，遗漏特殊检查化验内容，护理记录流水账形式重点不够突出，比如对于为重患者痰液的描述，仅记录痰量，未记录颜色等特征；

2.2.4医嘱单存在的问题部分签名难以识别，签字不够及时，时间标记不清，漏填药物皮试内容等；

2.2.5其他问题记录内容未能专业的体现护理特点；不能应用量化指标对记录资料进行展示；比如血压、脉搏等情况，没有准确的记录血压值，而是记录为“血压低”、“脉搏减弱”等。

3讨论

3.1问题出现的原因

3.1.1观念上重视程度不够部分护士缺少法律意识，存在“护理病历无用论”的思想，觉得是护理病历是“形式主义”，认为会浪费时间，主观能动性差，因而造成护理病历质量一般；

3.1.2收集的资料内容不全面部分护士工作量较大，工作时仅仅注重完成“量”，自身主动思考能力不足，考虑护理问题时思路过于单一，不够全面，此外新病人刚入院时，对医院环境不熟悉加上内心的焦虑，部分护士询问病情时缺乏技巧，影响了最终记录资料的准确性；

3.1.3缺乏护理病历书写的专业培训护理医院专业技能水平不一，缺乏有效的书写培训，因此在记录中存在口语化过多、内容不连贯、重点不突出、内容千篇一律，没有层次感，不能准确的描述患者的真实症状[4]；

3.1.4其他原因医生与护理人员的沟通不及时，缺乏有效的管理制度，部分医护人员缺乏责任心等。

3.2解决策略

3.2.1加强护理人员质量、法律意识的教育组织护理人员加强学习相关法律法规，如重点学习《医疗事故处理条理》，明确护理病历在法律上的重要性，让他们意识到护理病历上的每一个字都将是日后处理医疗事故的直接证据，提高护理人员的法律意识和自我保护意识，树立正确的质量观念、法律观念；

3.2.2加强护理人员专业书写培训组织相关书写培训，提升护理人员的书写能力，通过组织考试、讲座、趣味活动等夯实三基水平，组织人员认真学习病历书写规范，鼓励医护人员以继续教育等形式提升整体素质；

3.2.3建立完善的监督管理制度落实护理病历监控体系，严把质量关，为将相关政策落实到位，可以将护理病历的规范程度与本人和直接上级的绩效、奖金等挂钩，以惩罚和奖励机制调动相关人员的积极性，此外加强病历质量质控，形成月度小查、季度大查、随时抽查的质控模式，月度小查可以是由资历较深的护士负责，季度大查可以成立专门的督查小组进行质控，随时抽查可以是护士长不定期随机检查为主，并且对检查过程中出现的问题尤其是共性问题进行归纳总结，整理成错误内容集，定时召开会议，对检查中出现的问题及时沟通交流，互相督促改正；

3.2.4学习正确的收集资料的方法收集资料是对于护理工作至关重要，相关管理部门可以制定完善的资料收集模板，护理人员收集资料时可以参考，从而防止出现内容遗漏，此外需要组织护理人员学习相关技巧，如与患者沟通的技巧，形式可以以教学观摩为主，此外，加强医护之间的沟通交流，对于正确收集资料也有一定的帮助。

参考文献：

[1]曲维香，张海燕.如何书写护理病历[M].煤炭工业出版社，1999：1-5.

[2]杨明王津丽杨国芹李君.护理病历书写过程中存在的问题与对策[J].中华现代医院管理杂志，2005，6（5）：853-855.

[3]王峰，关翠玲.加强终末护理病历质检提高护理病历质量[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（64）：187-188.

[4]雷荣兰，唐伟.加强终末护理病历质检提高护理病历质量[J].护士进修杂志，2014（22）：2052-2053.