急诊溶栓治疗超早期急性脑梗塞

急诊溶栓治疗超早期急性脑梗塞

李明

河北省保定市徐水区人名医院急诊科072550

摘要：目的：探讨溶栓治疗超早期急性脑梗塞可行性和必要性。方法：回顾性总结分析我科2016年3月—2017年3月19例急性脑梗塞的急诊溶检治疗的病例入选条件，溶栓时间及溶栓疗效。结果：19例急性脑梗塞患者经急诊溶栓治疗后均痊愈出院，基本无后遗症，结论：急性脑梗塞的急诊溶检治疗为最有效安全的治疗方法，其“时间窗”可延长到48小时。

关键词：溶栓治疗；急性脑梗塞；超早期

前言：

脑梗死就是脑内血管阻塞、血流中断，导致局部脑组织缺血缺氧引起脑组织损伤造成神经功能障碍[1]。超早期脑梗死患者通常是指发病时间大约在4.5小时以内的患者[2]。脑组织在没有血液供应数分钟后会出现不可逆损伤[3]，引起永久性损伤，导致治疗比较困难。溶栓治疗是为了给缺血性脑组织恢复正常的血流，限制神经细胞及其功能的损害，需要早期或者超早期进行治疗[4]。

1.资料

一般料入选病例19例，男11例，女8例。年龄43岁一79岁，平均63岁，病例人选标准：①临床确诊为颈内动脉系统急性脑梗死。②无明显意识障碍（昏睡或昏迷）。③脑CT排除颅内出血。9例CT扫描未发现与神经系统功能缺损，相对应的低密度区；10例脑CT发现缺血性低密度灶但面积不超过3.0cm。④无出血性疾病或出血倾向者。⑤血压<24kpa（180mmHg）或舒张压<110mmHg。⑥无消化性溃疡，感染性心内膜炎，心房纤颤，严重肝肾功能不全。⑦患者及家属签字同意。⑧溶栓在6-48小进内进行。⑨治疗前已开始好转的病人不能送人。

2．方法

常规给予尿激酶30万IU加入5%葡萄糖生理盐水500ml中静点，2小时内点完，共3天（每日一次）以后尿激酶10万IU加人5%葡萄糖生理盐水250ml中静点每日一次连用4天，7天共用尿激酶130万IU，同时给予25写甘露醇250ml静点，口服阿斯匹林。连用3日后改为100mg每日一次口服，尼莫地平40mg每日3次口服。

3结果

19例患者溶栓治疗后症状完全缓解16例，3例肌力虽恢复正常，但肢体麻木，1周后感觉亦恢复正常，总有效率为100%，无一例患者因溶栓治疗而并发出血性疾病。

4.讨论

4．1溶栓治疗的时间窗问题急性脑梗塞的急诊溶栓治疗越早越好，6小时内溶栓早已为大多数学者所认可的时间窗[5]，但不同的患者，缺血程度不同，治疗时间窗也各异[6]，本组资料中就诊时间均超过6小时，而我们在严格掌握适应症和加强溶栓后各项监测指标基础上，进行溶栓治疗，疗效良好，无一例患者出血，其时间窗放宽到48小时，极大发挥了溶栓治疗的临床应用[6]，因大多数患者在“6小时”的时间窗内因各种原因未能就诊或诊断。检查等多方面因素超过6小时[7]，若在此时放弃溶栓治疗。则极大地限制了溶栓治疗在临床上的应用[8]，将溶栓治疗时间延长至48小时，另一方面原因是脑梗塞患者脑CT扫描大多在48小时后出现10例脑CT发现病灶，在此时进行溶栓治疗，有令人鼓舞的良好疗效。

4．2冲击溶栓治疗后，小剂量静脉滴注溶栓药的必要性在日本对于脑梗塞保险适用的溶栓药只有低用量的尿激酶，即对发病5天以内的脑血栓症，静脉内给予尿激酶6万单位每天，共7日，仍有一定的临床效果，但脑栓塞症及出血性脑梗塞禁忌使用[9]。本资料中第4天开始用小剂量尿激酶10万单位加人5%葡萄糖生理盐水250ml中静点。共用3天，其目的是溶解血中的微血栓巩固溶栓疗效。笔者认为血栓的形成与溶解处于一个动态平衡状态，脑内可逆性缺血变为不可逆梗塞灶，在时空上也是一个动态过程，而不是固定时间内的全或无现象[10]。梗塞体积常在血管闭塞后24小时[11]。甚至更长时间内未达到高峰。坏死过程在时空上不是均匀一致的某一时刻，存活的脑组织多少也不是整齐划一的[12]。所以，在高粘综合征的脑血栓治疗期，有必要继续小剂量应用溶栓药尿激酶来降低全血粘度[13]，提高ADP酶活性[14]，抑制ADP诱导的血小板聚集[15]，可预防血栓的再次形成及扩大，溶解微栓塞，使其非梗塞部位血流增加，促进侧枝循环[16]，更进一步改善梗塞灶供血，

参考文献：

[1]吴阶平等.上消化道大出血的诊断和外科处理原则.黄家驹.外科学.2013.5：1330.

[2]座谈纪要.关于上消化道大出血的诊断和治疗问题.中华外科杂志.2014.17：289.

[3]谭毓栓.呕血病人探查指征及步骤.实用外科杂志2014.8：65.

[4]覃春光，刘开海.急性脑血管病例临床分析[J]中国实用内科杂志.2010.22（1）：182.

[5]毛俊雄，李春岩，张样建实用神经内科诊疗学[M]石家庄河北科学技术出版社，2013：368-371.

[6]田明君，刘力学，燕飞等.小剂量尿激酶对进行性脑梗塞的治疗作用探讨[J]中国实用医药，20154（31）：122-123.

[7]张效山，梁继春，范岱景综合治疗急性脑梗死36例临床观察[J]社区医学杂志，20108（10）36-37.

[8]莫喜明，唐爱国超早期尿激酶溶检治疗脑梗死I临床研究[J]中国急救医学，2015，29（9）：486-487.

[9]赵艳艳，张纪伟尿激酶溶检治疗急性脑梗死疗效观察[J]中国误诊学杂志，2016，7（7）：1492.

[10]朱辉心肌肌钙蛋白的研究和应用[J]实用医技杂志，2015，15（14）：1900-1902.

[11]宋现涛，陈韵岱，潘伟崎，等1165例急性心肌梗死患者诊疗现状回顾性分析[J]心肺血管杂志，2016，25（3）：138-139.

[12]毕敏急性脑梗死局部亚低温治疗的时间窗研究[J]中华神医学杂志，2011，10（2）：159-163

[13]李创华，刘运生，梁有明，等局灶亚低温治疗对大鼠脑损伤后脑水肿及神经功能的影响[J]医学临床研究，201724（7）：1026-1027.

[14]吴孟章，欧阳荡玉脑局部亚低温治疗对重症急性脑梗死患者血清高敏反应蛋白的影响及意义[J]临床荟苹，2012，27（1）：63-64

[15]张春梅亚低温对急性大面积脑梗死的临床疗效和应激激素变化的研究[J]中国现代医生，200724（7）：1026-1027.

[16]周冲，黄智武，亚低温治疗大面积脑梗死例的疗效观察[J].广西医学，200724（7）：1026-1027.