小肠肿瘤的临床特点及诊断

小肠肿瘤的临床特点及诊断

王松梅

黑龙江省大兴安岭呼中区人民医院165036

摘要：小肠肿瘤包括十二指肠、空肠和回肠的肿瘤，其中2/3～3/4是恶性肿瘤。原发性小肠恶性肿瘤的发生率比结肠癌低50倍。这是由于小肠属碱性环境，不利于肿瘤生长；小肠内容物是流体，可稀释致癌物质，即排空快而减少食物中潜在致癌物与肠黏膜的接触时间；小肠细菌量少，使需要细菌参与代谢的潜在致癌物（如二级胆酸）生成减少；小肠淋巴组织产生IgA，中和病毒；集合淋巴结产生的T淋巴细胞免疫力强等原因，使小肠的肿瘤发生率明显低于消化道其他部位。目前尚未明确恶性肿瘤的诱发因素及病因。本文旨在探讨小肠肿瘤的临床诊治。

关键词：小肠肿瘤；临床特征；临床诊断

小肠肿瘤包括十二指肠、空肠和回肠的肿瘤，其中2/3～3/4是恶性肿瘤。原发性小肠恶性肿瘤的发生率比结肠癌低50倍。这是由于小肠属碱性环境，不利于肿瘤生长；小肠内容物是流体，可稀释致癌物质，即排空快而减少食物中潜在致癌物与肠黏膜的接触时间；小肠细菌量少，使需要细菌参与代谢的潜在致癌物（如二级胆酸）生成减少；小肠淋巴组织产生IgA，中和病毒；集合淋巴结产生的T淋巴细胞免疫力强等原因，使小肠的肿瘤发生率明显低于消化道其他部位。

1临床特征

十二指肠腺癌占全部消化道恶性肿瘤的0.3%，临床上可分为息肉型、浸润溃疡型、缩窄型和弥漫型[1]。它们多为分化较好的腺癌。其腹痛为隐痛、胀痛和阵发性痉挛性疼痛。由于肠梗阻而出现肠鸣音亢进与恶心和呕吐。当肿瘤浸润黏膜而致溃疡形成等时，可有呕血或黑便。腹部肿块多位于上腹偏右或右上腹。如伴有压迫胆总管下端，可因胆管阻塞而出现黄疸。

原发性空肠回肠癌甚少，大体形态分型同十二指肠癌。腹痛可因肿瘤中心坏死、溃疡出血而出现胀痛。如有肠穿孔，可形成急性腹膜炎而剧痛。也可有消化道出血和肿块，但肿块活动度大。

原发性小肠恶性淋巴瘤多属非霍奇金型，居小肠恶性肿瘤的首位。发病部位以回肠为主。大体病理上可分为息肉型、溃疡型、浸润型、动脉瘤型和缩窄型[2]。腹痛有触痛、胀痛、隐痛甚或绞痛，并有大便习惯改变。从开始至明确诊断一般需4～6个月。1/2的患者可扪及肿块，其质地硬，表面有结节，易活动[3]。并可有肠梗阻、穿孔和出血等表现。

小肠平滑肌肉瘤发生率较低，2/3患者是60～70岁的老人[4]。病理上分为4型，计有腔内型、壁内型、腔内一腔外型和腔外型。其较典型的临床表现是腹部肿块、黑便和腹痛三大特征。出血原因最主要的是由于覆盖于腔内型平滑肌肉瘤表面黏膜溃疡，或腔外型肉瘤坏死造成腹腔内出血。梗阻原因可能是肠套叠、肿瘤堵塞或管腔缩窄。

小肠类癌起源于肠嗜铬细胞，后者属胺前体摄取和脱羧酶（amineprecursoruptakeanddecar-boxylase，APUD）细胞系，极罕见，其生长缓慢，由于血中血清素增高而出现类癌症状[5]。多发部位是回肠末段。大体观察为结节状突出于黏膜或黏膜下层。类癌可不出现任何症状，可有不明显的腹痛或有肠梗阻、腹部包块和消化道出血等局部症状。进展期出现因产生5-羟色胺（5-HT）或缓激肽及肾上腺素等而致的类癌综合征表现，如阵发性上身潮红、水样泻等胃肠道症状、呼吸困难等肺部症状、较广范围的心脏杂音、肝脏转移症状和神经系统功能紊乱。类癌综合征是类癌的晚期表现，且仅见于10%类癌患者，此时类癌已有远处转移，其具有十分复杂的生化特征和临床表现[6]。值得注意的是，腺类癌是一种肠道上皮性肿瘤，同时具有类癌的某些组织学特征和临床病理表现。

2临床诊断

2.1十二指肠腺癌

十二指肠腺癌的诊断依据有各种临床症状及以下检查结果。

2.1.1低张十二指肠造影或气钡双重造影

可见肠管壁僵硬、黏膜破坏和不规则狭窄等。

2.1.2选择性肠系膜上动脉造影

可见血管移位和新生血管。动脉本身受肿瘤浸润而显示管壁不规则和僵直[7]。

2.1.3放射性核素扫描

特别是对于出血者，可通过腹部（闪烁显像）显示出血部位。

2.1.4其他

如CT、MRI和B超等，肠壁厚度>3mm即属异常。肠壁肿块>1.5cm，85%的病例证明为肿瘤[8]。另外，这些检查有助于明确腹腔内腹水和转移情况。

2.2空肠回肠癌

2.2.1X射线钡剂造影

包括低张钡餐、钡剂灌肠或气钡双重造影。可显示肠腔的充盈缺损、肠壁狭窄或龛影等。小肠注钡检查是非常敏感和特异的检查，将小肠导管放置于Treitz韧带区，直接经导管注入钡剂和甲基纤维素的混合液至小肠内进行观察。在导管推进过程中，对全小肠进行逐段分次注钡检查或气钡对比检查。

2.2.2小肠镜检查

2.2.2.1推进式，长180cm，口入后可观察到Treitz韧带下方50cm的小肠。

2.2.2.2具有特殊装置的小肠镜，可小心达Treitz韧带下150cm，可取活检及息肉摘除，一般需要在透视下操作。

2.2.2.3探子式小肠镜，镜身长300cm，软而细，从鼻腔进入，同时经口用结肠镜将其送入空肠，再由肠蠕动将小肠镜推进至其余小肠。进镜6～7h后，80%可见回肠，但不能活检[9]。因上述技术复杂，患者痛苦，尚未成为常规检查。

2.2.3选择性肠系膜上动脉造影

主要用于出血时的诊断，可见局部片状密度增高影。非出血期，可见病变部位血管血运丰富、增多、增粗、扭曲和扩张等。

2.2.4腹部放射性核素扫描

以99mTc标记红细胞（闪烁显像）。

2.3小肠原发性恶性淋巴瘤

小肠原发性恶性淋巴瘤是全身淋巴瘤的一部分，Dawson提出的诊断标准可作参考：（1）无浅表淋巴结肿大。（2）白细胞总数和分类正常。（3）胸部X射线检查无纵隔淋巴结肿大。（4）开腹探查见病变肠管和其区域淋巴结累及，无其他肉眼可见。（5）肝和脾无肿瘤侵犯。

2.3.1钡剂造影检查

可见小肠局限性扩张（动脉瘤样的缩影）或钡剂通过缓慢、肠管狭窄、肠壁增厚与僵硬及蠕动减弱或消失，有时可现黏膜粗糙等。

2.3.2十二指肠镜或小肠镜检查

前者较可靠，而后者未必发现病灶。如能再活检标本中发现单克隆的淋巴细胞浸润，则可确诊，但往往需要手术活检才可明确组织学类型。

2.3.3B超、CT和MRI检查

可显示小肠壁的弥漫性增厚、管壁外压迫、管腔内肿物或肿瘤转移情况。

2.3.4其他检查

还有全血计数和肝肾功能检查和骨髓穿刺细胞学检查。

2.4小肠平滑肌肉瘤

小肠平滑肌肉瘤的诊断靠钡餐造影，特征性变化是胃肠道黏膜伸展、撑平、推移，见外压性的软组织块，见脐样、憩室样溃疡和造影剂漏至肠腔外和线样溃疡。选择性肠系膜上动脉造影可显示小肠壁的血管丰富的肿瘤。CT和B超可提示腹部肿块的来源。内镜检查可用于鉴别诊断。

2.5小肠类癌

小肠类癌有皮肤潮红、腹泻、腹痛、哮喘等表现。巧克力与酒精可能诱发类癌综合征。其血清素含量增加和尿中5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）排出增多。动脉造影表现为原发部位的肿瘤染色影呈星状，肠系膜动脉分支狭窄、阻塞和热结征象。若侵犯肠系膜则使之增厚和缩短成小肠曲“扭结”。

3小结

目前尚未明确小肠恶性肿瘤的诱发因素及病因。免疫功能的减退、癌前疾病小肠腺瘤和Crohn病的存在等与小肠恶性肿瘤的发生有关。有人提出小肠与大肠一样，也有腺瘤-癌顺序的问题。小肠恶性肿瘤有癌、恶性淋巴瘤和肉瘤等，其散布途径是直接浸润、淋巴或血行转移及种植性播散。因为小肠肿瘤的种类多，临床表现也不尽相同，大致上都有腹痛、腹部肿块、消化道出血、肠梗阻和肠穿孔等。小肠肿瘤术前正确诊断率仅21%～53%，目前尚无非常理想的检查方法[10]。对小肠肿瘤的临床特点及诊断分析，有助于其临床治疗。小肠肿瘤的治疗以手术切除为主。关于其预后，腺癌最差，恶性淋巴瘤和肉瘤次之，而类癌预后最佳。

参考文献：

[1]李湛忠，刘振翠.胶囊内镜和小肠CT仿真内镜检查对小肠疾病的诊断价值[J].中国综合临床，2016，（10）：880-883.

[2]阮天羽，刘铁军，肖运平，颜俏燕.口服甘露醇小肠CT造影对常见小肠肿瘤的诊断价值探讨[J].中国卫生标准管理，2016，（24）：164-166.

[3]薛小峰，袁仁顺，程化宾，高凌，胡浩.原发性小肠肿瘤153例临床分析[J].中华普通外科杂志，2016，（4）：351-352.

[4]周泓怡，陈萦晅，房静远.小肠神经内分泌肿瘤诊断方法的新进展[J].中华内科杂志，2014，（7）：578-581.

[5]卢雯雯，章宏.47例原发性小肠淋巴瘤诊治分析[J].中华消化杂志，2014，（12）：842-843.

[6]李小明，刘振翠.螺旋CT与胃肠道造影对原发性小肠肿瘤的诊断价值分析[J].中国医药导报，2015，（26）：166-168.

[7]管迪，夏文骞，徐后莹.老年小肠肿瘤合并肠套叠患者手术前后的多层螺旋CT表现分析[J].中国CT和MRI杂志，2016，（2）：115-117.

[8]汪海滔，杨文广，贾济波，等.小肠淋巴瘤MSCT影像诊断价值[J].中国CT和MRI杂志，2015，（11）：96-97.

[9]朱坚，费健，张俊，等.原发性小肠肿瘤的临床病理分析[J].中华普通外科杂志，2013，（3）：226-228.

[10]王毓彬，齐东东，黎军.116例原发性小肠肿瘤临床分析[J].局解手术学杂志，2013，（4）：429-430.