紧急气管插管术在院前急救中的应用体会

紧急气管插管术在院前急救中的应用体会

廖南波通讯作者

九江市第一人民医院急诊科江西九江332000

摘要：目的：分析紧急气管插管术对于急危重症患者院前急救时的应用价值，提高抢救成功率。方法：回顾性分析在院前现场接受紧急气管插管术患者的病例资料。结果：入选24例病例，17例院前抢救实行插管时一次性成功，其中有15例安全转运至医院，经进一步抢救后均存活。7例患者院前二次插管成功，均抢救无效死亡。结论：气管插管术对成功抢救危重症患者极其重要，急诊科医师均应熟练掌握。

关键词：紧急气管插管；院前急救

气管插管是抢救心脏呼吸骤停、急性呼吸衰竭、脑出血、重度颅脑损伤等急危重患者的首要环节，其目的主要是保持呼吸道通畅、防止患者误吸、便于呼吸道的管理，同时还能降低气道阻力有助于患者呼吸。据报道，对存在心跳、呼吸的危重患者实行紧急气管插管术，其抢救成功率远远高于心跳、呼吸停止后再实行气管插管的患者【1】。在院前急救中，由于周围环境复杂、抢救设备有限、医务人员数量少、技术水平低以及患者自身特殊情况等因素的影响，紧急气管插管术的施行始终受到限制。我院急救中心自2000年以来，对抢救急危重症患者时行紧急气管插管术共24例，现就其应用价值介绍如下。

1资料与方法

1.1一般资料

院前行紧急气管插管术的24例患者中男性18例，女性6例，年龄16～87岁，平均年龄43岁。其中心源性猝死6例，脑出血5例，重型颅脑损伤4例，急性重度中毒4例（有机磷农药中毒3例，CO中毒1例），溺水1例，原因不明4例。

1.2紧急气管插管指征

①心脏骤停在30分钟以内；②各种原因导致的急性呼吸衰竭，包括中枢性或周期性呼吸衰竭；③呼吸道内大量分泌物需要气管插管进行吸引。

1.3气管插管方法

24例患者均采用经口气管插管，对无颈部创伤患者开放气道采用仰头抬颏法，明确或疑有颈部创伤患者，采用托颌法。首先用指缠纱布或指套清除口腔中分泌物及异物，根据不同情况采取合适的姿势和体位，选择合适型号的喉镜和气管导管，气管导管内插入导丝用于牵引，左手持喉镜将舌头往右侧推移，后将喉镜向前移动并置于会厌软骨前，再向上提起，根据喉和气管内的解剖标志循序推进喉镜片以暴露声门，右手将气管导管插入声门进入气道，深度一般距离声门5cm，后拔出导丝，再将气管导管与球囊或转运呼吸机连接，并予挤压球囊人工通气或应用转运呼吸机辅助呼吸。确定气管插管成功的指征：①挤压球囊通气时或接呼吸机后可见病人胸廓起伏；②听诊双肺可闻及呼吸音并基本对称；③病人紫绀逐渐缓解。

1.4其他现场抢救措施

对于心脏骤停患者在气管插管准备过程中同时给予胸外心脏按压，挤压球囊面罩及人工呼吸，静推肾上腺素药物等复苏措施。建立静脉通道，合并休克或外出血患者开放2条静脉通路，其他抢救措施还包括止血、伤口包扎、骨折固定等。

2结果

24例在院前现场接受紧急气管插管的患者中，一次性插管成功17例，另7例患者经第二次插管后才开放气道。插管耗时为2-15分钟，平均耗时5.4分钟。一次性插管成功患者耗时心源性猝死患者中2例因发病时间超过20分钟，复苏效果差，现场宣布死亡，另4例成功插管并经积极心肺复苏后心跳恢复，并安全转运至医院。脑出血患者中有4例在转运途中出现心脏呼吸骤停，因救护车内插管困难，均第二次插管才成功，耗时长达8-15分钟，转运至急诊科后行进一步抢救无效死亡，另1例复苏成功后收住ICU住院。重度颅脑损伤患者中施行气管插管及积极抢救成功并安全转运至医院有3例，1例患者因损伤颈部造成气管插管困难，二次插管成功，但在转运途中抢救无效死亡。4例急性重度中毒患者及1例溺水患者现场插管成功建立人工通气后，经进一步抢救全部存活。4例原因不明性心脏骤停患者中2例一次性插管成功并安全转运至医院，2例转运途中第二次插管成功，最终因缺氧时间过长未能存活。（见表1）

3讨论

目前，随着急救医学技术的发展，对院前医疗救护的要求也越来越高，院前抢救危重症患者时行紧急气管插管术也逐步得到了认可及普及。研究表明，尽早行气管插管术是抢救心脏呼吸骤停、呼吸衰竭、窒息等通气功能障碍患者的关键措施【2】。心脏骤停患者若4min内开始进行基础生命支持，8min内开始后续高级生命支持，存活率可达到43%，如果8~16min内开始后续治疗，存活率下降至10%【3】。大脑氧供停止超过10min将造成神经系统的不可逆性损伤，对于急性呼吸、循环衰竭，甚至心跳呼吸骤停患者必须及早行气管插管，在3～5分钟内建立呼吸通道恢复有效呼吸【4】。

但院前急救特殊的周围环境、有限的抢救设备、偏少的医务人员，使得现场行紧急气管插管术难度大大增加。在院前，现场往往只有一名医生及一个护士，两人需同时进行给氧、建立静脉通路、连接心电监护、胸外心脏按压等抢救措施，这种抢救人员明显不足的情况下，插管操作就只能由医生一人完成了，此时不但要求急诊医师技术熟练，还要掌握各种特殊情况下的插管方法和并发症的处理。在院外，急救环境杂乱、拥堵、噪音大、外人多，加之患者体位不达标，甚至牙关紧闭、躁动不安或口腔内有分泌物等因素，尤其颈部外伤患者，气管插管技术要求更高，故急诊医师必须在短时间内排除干扰，同时要准确判断气管插管位置是否正确。若气管导管误入食道，正压通气后将使胃内压增高，不但不能纠正缺氧，反而可能导致反流误吸。本研究中一例头颈部外伤患者，因其插管时体位难摆以及气道损伤，造成插管时间延长，二次插管才成功。在转运途中，救护车内颠簸的环境更是插管困难。本研究中有6例患者在救护车上行气管插管，由于车内插管环境差，导致二次插管，抢救成功率低，患者预后差。

研究显示，院前接受气管插管的重型颅脑损伤患者，其存活率得到明显提高，尤其是单纯颅脑损伤和格拉斯哥评分较高者受益更大【5】。针对重型颅脑外伤患者的院前急救，保持呼吸道通畅是前提。本研究中4例因颅脑外伤而进行现场插管者都存在气道不畅、误吸或有大量血性痰液等情况，因缺氧而导致颅内压升高加重病情，除1例颈部损伤明显一次插管不成功外，余3例均经一次插管成功后建立了气管并给予辅助通气，从而保证了安全转运。重度有机磷农药中毒患者常伴有大量气道分泌物，气管插管以保持呼吸道道通畅是逆转病情的前提。本研究中4例重度有机磷农药中毒患者接受院前气管插管后安全转运至医院，均存活出院，预后良好。

本研究仅限于经口气管插管术的分析体会，医护人员也应掌握经鼻气管插管术和其他保持气道畅通的技术。总之，院前气管插管是对急救人员的插管技术及紧急应变能力的考验，培养气管插管术过硬的院前急救队伍，完善院前急救操作规范，加强医护配合．是提高危重症患者抢救成功率的有效途径。

参考文献：

[1]代党会，田现民，李军.院前急救气管插管63例观察体会[J].中国医药指南，2012，10（15）：47-49.

[2]冯亚民，许冰，王增民，等.急诊直视气管插管在心跳呼吸骤停患者心肺脑复苏中的应用[J].中华急诊医学杂志，2006，15（7）：645-646.

[3]周荣斌．心肺复苏技术的新进展[J].新医学，2001，32（12）：742-743.

[4]霍书花．急诊36例困难气管插管讨论分析[J].中国急救医学，2007，12（11）：1050-1051.

[5]邵雪泉，周煜华，陈民为.气管插管术在颅脑外伤院前急救中的应用[J].中华全科医师杂志，2004，3（3）：206.