监护麻醉（MAC）的处理技术

监护麻醉（MAC）的处理技术

渠慎国

黑龙江省大兴安岭呼中区人民医院165036

摘要；监护麻醉（monitoredanesthesiacare，MAC）是指在患者接受诊断和治疗过程中，由麻醉科提供的特殊麻醉服务，监护和控制患者的生命体征，并根据需要给予适当的麻醉药物或其他治疗。MAC的主要目的是确保患者手术中的舒适、安全以及诊断和治疗操作的顺利进行。本文旨在探讨监护麻醉（MAC）的处理技术。

监护麻醉（monitoredanesthesiacare，MAC）的定义是指在患者接受诊断和治疗过程中，由麻醉科医师以及麻醉专科人员（包括麻醉证书注册护士、麻醉住院医师、有执照的麻醉助理）提供的特殊麻醉服务，监护和控制患者的生命体征，并根据需要给予适当的麻醉药物或其他治疗。MAC的主要目的是确保患者手术中的舒适、安全以及诊断和治疗操作的顺利进行。麻醉科医师常常是通过镇静、镇痛方式消除患者的焦虑和恐惧以及部分或全部的术中记忆，以提高患者的耐受性及舒适性；同时积极监测患者的生命体征并进行相应的治疗处理，以保证患者的安全。[1]

1.与全身麻醉或局部麻醉标准要求一样，MAC的实施主要包括以下内容：

1.1．进行常规的手术前访视，如果需要，给予相应的药物治疗和手术前处理。

1.2．在整个麻醉过程中，麻醉科医师或麻醉专科人员均应在场，并能够对紧急事件做出及时的诊断和处理。

1.3．持续监测患者的生命体征，并保证患者的呼吸道通畅。

1.4．给予镇静、抗焦虑、镇痛以及麻醉相关药物，根据需要还可给予其他药物或服务，以确保安全顺利地完成整个诊治操作。

2.弄清以下的概念将会更好地理解MAC

2.1．适度镇静（moderatesedation）与MAC这两种方法均被广泛应用于各种诊治操作中，并且仅从监测方法和所用药物方面很难区分。MAC不同于适度镇静主要有两点：①MAC必须由麻醉科医师或麻醉相关人员提供，其基本点在于麻醉科医师或麻醉相关人员评估并处理患者实际及可能发生的生理紊乱和相关疾病；而适度镇静则可由任何医师或医师指导下的医护人员实施。②实施MAC的合格人员必须是当需要由MAC转成全身麻醉时可以继续管理患者，并且在MAC过程中能够保证患者的呼吸道通畅。[2]

2.2．MAC与全身麻醉的界定这取决于患者在整个操作过程中可维持其保护性反射（也即镇静“深度”）时间的长短。如果大部分时间内患者的保护性反射消失即可定义该项操作为全身麻醉。一个比较典型的例子就是无痛内镜检查，由于在大多数操作时间内患者的意识和保护性反射丧失，因此通常将无痛内镜检查所需的镇静程度界定为全身麻醉。[3]

3.监护麻醉与镇静／镇痛

最初MAC主要是在牙科操作中应用，并且美国牙科医师协会曾提出清醒镇静的概念。清醒镇静是指在牙科操作时给患者应用镇静、镇痛药物，使患者的意识受到一定程度的抑制，但能够维持呼吸道通畅，并能对临床NN的语言和物理刺激做出正确反应的一种状态。此概念的主要缺陷是：未明确镇静的程度；没有强调对患者监护的重要性。这不仅有导致患者镇静程度过深的危险，而且还有导致对患者监护放松的高度可能。因此，ASA在给非麻醉科医师实施MAC的指导中明确提出了清醒镇静一词不够准确的问题，并建议采用镇静／镇痛的概念。[4]

镇静／镇痛是指让患者可以耐受不愉快的操作，并维持满意的循环和呼吸功能，且能对语言指令和／或触觉刺激做出正确的反应。如果患者对疼痛刺激仅有回缩反应，则这种状态比镇静／镇痛的抑制程度深。另外，镇静／镇痛概念亦强调，由于镇静、镇痛药物对中枢神经系统的抑制作用具有剂量依赖性和明显个体差异的特点，所以临床工作中对患者生命体征的监护非常重要。因此，镇静／镇痛比清醒镇静更准确地指出了MAC的目的和内容。本文所指的MAC即是镇静／镇痛。

4.镇静／镇痛的作用

镇静／镇痛的主要任务就是维持患者舒适与安全之间的平衡，缩短麻醉后的恢复时间。镇静／镇痛处理既是一门科学，又是一门艺术。如何在各种不同的患者中把握好舒适与安全之间的平衡，恰到好处地用药，需要经验的积累和敏感性的培养。一般认为，镇静／镇痛的作用包括：

4.1．监护并确保患者手术中的生命安全。在进行MAC处理时，麻醉科医师不能因患者麻醉浅或手术小而放松警惕性。由MAC处理所致的严重并发症甚至患者死亡也有文献报道，主要原因是未对患者采取严格的监护措施和应急准备不够充分，并且其中绝大部分是由非麻醉科医师实施MAC所引起。

4.2．降低患者手术中的不适感或疼痛感。镇静／镇痛药物可减轻患者对手术疼痛的反应，缓解手术操作引起的不适感以及长时间躺在手术台上的酸痛感。

4.3．减轻手术操作给患者心理带来的不良刺激，消除患者对不愉快经历的记忆。大部分患者不愿体验手术室紧张刺激的环境。满意的MAC处理可使患者手术后有全身麻醉样的遗忘效果。

4.4．控制患者手术中的行为。具有一定合作能力的患者是进行MAC处理的合适人群。合理应用镇静、镇痛药物不仅可缓解患者手术中的紧张焦虑情绪，而且可提高患者对不良刺激的耐受性。对部分小儿或不合作的患者，可采用深度镇静来控制患者手术中的行为。但是，在决定采用深度镇静之前，必须考虑患者是否适合。肥胖、睡眠呼吸暂停综合征和困难气道患者在实施深度镇静处理时有导致呼吸道控制丧失的危险。

4.5．缩短患者麻醉后恢复的时间，减少医疗花费。

5.监护麻醉的适应证和禁忌证

5.1.适应证

早期MAC仅用于一些被认为属高风险性手术而不宜采用全身麻醉的患者，例如姑息性手术患者。之后，MAC逐渐被应用于一些接受较小手术但因过度紧张而不能很好配合的患者。随着近年来“微创外科手术”的开展，以前需要很大切口的手术目前亦可在较小的创伤下完成，大部分这样的手术可以在MAC下进行。随着新型、短效和起效快速的镇静镇痛药物的出现，MAC的应用的范围也正在扩大。MAC的主要优点是可避免全身麻醉的一些并发症，降低吸入性肺炎的发生，减少手术后的护理工作，并可提供手术后早期的镇痛。[5]根据目前的文献报道，适用于MAC的手术和治疗性或检查性操作包括：

5.1.1．头、颈部手术龋齿拔除术，睑成形术，上睑下垂修复术，白内障摘除术，除皱术，鼻成形术，内镜鼻窦手术，撕裂伤缝合术，颈部肿物活检术或切除术，面颈部黑痣和瘢痕切除术等。[6]

5.1.2．胸壁表浅手术乳房组织活检术和肿物切除术，隆乳、巨乳缩小等乳房整形术，胸膜腔引流管置入术，胸背部的体表手术等。

5.1.3．四肢手术手、腕腱鞘囊肿切除术，肌腱修复术，神经瘤切除术，膝关节镜检查，并指切除术，四肢表浅手术等。

5.1.4．胃肠道、腹部手术疝修补术，腹腔镜检查，胃肠道内镜检查，体外碎石术，腹壁脂肪抽吸术，腹壁整形术等。

5.1.5．血管手术心脏导管造影术，血管造影术，外周血管成形术，颈动脉内膜切除术等。

5.1.6．妇科／泌尿外科手术扩张术、刮宫术，内镜检查，经阴道或直肠病变灼烧术等。

5.2.禁忌证

严格地讲MAC没有绝对禁忌证，但以下情况应慎用MAC。

5.1．体腔或深部组织手术，当局部麻醉或神经阻滞无法保证良好的镇痛效果时，MAC则难以保证手术中镇痛的需要。

5.2．极度紧张且不合作的患者。

5.3．需要特殊体位和手术时间过长的患者。

参考文献：

[1]杨沁岩，陈钰铨，陈强，等.监护麻醉对局部麻醉手术应激反应的调控效果[J].中国医师进修杂志，2015，（7）：518-521.doi：10.3760/cma.j.issn.1673-4904.2015.07.015.

[2]张勇，白承新，孟大为.监护麻醉在鼻内窥镜鼻窦手术中的应用[J].辽宁医学杂志，2006，（5）：278-279.doi：10.3969/j.issn.1001-1722.2006.05.003.

[3]汪涛，郭广敏.监护麻醉用于鼻窦内窥镜手术的观察[J].中国医学理论与实践，2004，（12）.

[4]汤惠珍，秦金英，李伟.监护麻醉护理策略的探讨[J].广东医学，2003，（6）：671-672.doi：10.3969/j.issn.1001-9448.2003.06.064.

[5]方芬，肖旺频，宗酉明，安尔丹，王作先，王虹.监护麻醉在眼科手术中的应用[J].浙江医学，2003，（12）：747-748.doi：10.3969/j.issn.1006-2785.2003.12.019.

[6]陈世云，陈超巧.右美托咪定自控监护麻醉对眼鼻微创手术的影响[J].中国内镜杂志，2015，（1）：17-21.