浅谈临床药师在医院合理用药中的作用

浅谈临床药师在医院合理用药中的作用

刘瑞方

刘瑞方（西山煤电集团公司职工总医院杜儿坪分院药剂科山西太原030022）

【摘要】目的：调查我院住院处方用药情况，发现不合理用药情况及时与临床医生沟通，促进合理用药。方法：随机抽取我院2013年1—6月住院处方2568张，对住院病人临床用药情况进行综合分析。结果：不合格处方129张，占总抽查处方的5.02%。结论：我院临床合理用药水平有所改善，但仍需进一步提高。在合理用药方面，药师所负责任重大，药师既要正确无误地执行处方医嘱，又负有把关的重任。

【关键词】处方合理用药药师

【中图分类号】R95【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）35-0031-02

近几年来，随着医药工业的迅猛发展，大量新药不断上市，临床使用的药物品种不断增多，临床医生在对病人复杂的病症进行鉴别诊断，制定治疗方案之余，很难掌握每种药物的用药信息。现在由于不合理用药导致的不良反应时有发生，并呈逐年上升趋势，为了提高合理用药水平，临床药师应对日常工作中的不合理用药处方进行管理，并通过典型的实例对常见不合理用药情况进行剖析，以期能为广大的医师及同行提供有意义的参考。

1.方法与结果

1.1资料：随机选取我院2013年1—6月住院处方2568张住院处方，进行审核。

1.2方法：审核的2568张处方占2013年1—6月住院处方总处方数的21%，采用随机抽取方法，以书籍文献，药品说明书为依据，明确用药不合理问题，并对其进行汇总、说明和分析。

1.3结果：不合理处方129张（5.02%）结果见表1。

表1.处方不合理情况

不合理处方类型处方（张）占不合格处方比例（％）

用药时间不当2519.3

联合用药不合理3829.5

选药不当（孕妇、儿童、老人等特殊人群）1511.6

滥用退热剂1310.1

其他（如药名不规范、单张处方用药不超过5种、修改未注明日期）3829.5

合计129100

2.讨论

2.1处方存在的主要问题：

2.1.1用药时间不正确：根据人体的节律周期确定给药方案，既可以节省药物又可以降低毒性和提高疗效。例如①肾上腺皮质激素分泌率在上午8时最高，午夜最低，据此用皮质激素作为替代疗法时，采用清晨一次给药法可减少对丘脑—垂体—皮质轴的抑制[1]②他汀类药物通过抑制胆固醇合成的限速酶HMG—CoA发挥降脂作用，该酶夜间活动性高，晚上服用效果好。此类情况处方用法一般为一日一次，患者误认为一天中任何时间都可以服用。所以，处方中应注明早晨或晚间服用，这类问题在内科处方中多次出现，占不合格处方的比例为19%。

2.1.2联合用药不合理：统计发现，临床医师对不合理联合用药的问题重视不够，主要原因是医师知识信息更新不及时，在获取可靠的新药、老药新用，新报告的不良反应和相互作用、新颁布的药政法规（如新近淘汰的药品、最近撤出市场的药品）信息方面存在明显的薄弱环节。联合用药的目的是增强疗效，降低毒性和减少副作用。例如①内科胃溃疡患者应用胶体果胶铋胶囊联合奥美拉唑胶囊，胶体果胶铋在酸性介质中具有较强的胶体特性可在胃粘膜上形成一层牢固的保护膜，同时还能与表皮生长因子（EGF）形成复合物，有助于表皮生长因子在溃疡部位的聚集，促进溃疡面的愈合，同时本品还能刺激胃肠粘膜上皮及细胞分泌粘液，有利于机体对受损伤细胞的自身修复，而奥美拉唑是质子泵抑制剂，抑制胃酸的分泌，因此奥美拉唑与胶体果胶铋不宜连用。②卡托普利联合螺内酯，卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂，能减少醛固酮的生成，增高血清钾。螺内酯为利尿剂，作用于肾脏远曲小管，受体与醛固酮竞争，抑制钠泵，使钠—钾交换减少，钾的排泄减少。两药合用时，血清钾明显提高而导致钾中毒。[2]再如，磺胺药在肝内与口服降血糖药经同一酶代谢，合用时因竞争代谢酶而增强了降血糖药物的降血糖作用，易引起低血糖反应。

2.1.3滥用退热剂：实例：某医生给76岁男性开处方为：氨酚伪麻片（2片，tid）+对乙酰氨基酚（0.3，sos）每片氨酚伪麻片含对乙酰氨基酚325mg，这种处方使患者致对乙酰氨基酚过量而引起不良反应，每天6片的氨酚伪麻片其中对乙酰氨基酚的量已达1950mg,虽然药师会交代用法，但如果病人理解不透或一时忘记，很容易又会把必要时吃的那片对乙酰氨基酚与别的药一起吃下，这样对乙酰氨基酚一天的服用量可高达2250mg,已知对乙酰氨基酚一天的量不宜超过2g,过量会引起肝脏损害，严重者可致昏迷甚至死亡。尤其是老年人肝肾功能减退，代谢及解毒能力明显降低，更容易受到药物的损害，因此过量使用对乙酰氨基酚后果十分严重，出现这种处方，主要是由于医师没弄清复方制剂的组方及含量所致。

2.1.4选药不当（孕妇、老人、儿童）：尽管喹诺酮类抗菌药具有良好的抗菌活性，但在动物实验中发现该类药物对幼龄动物的关节软骨有影响，目前国际上对广泛运用于临床的喹诺酮类药物几乎都限制在儿童和青少年中运用，有的国家明确指出，喹诺酮类药物禁用于围产期妇女及十八岁以下儿童[3]，但在我院儿科处方中，依然发现有医师开具诺氟沙星胶囊。

2.1.5其他：处方中其它一些问题①修改处方未注明日期，我院医师有修改处方签名的意识，但未能按照处方管理办法，在处方修改处并注明修改日期。②药品名称不规范，主要表现为简化药品名称或仍用商品名，如硫酸庆大霉素写成庆大霉素，沙美特罗替卡松粉吸入剂，直接写成舒利迭。③部分处方超过5中药物，按处方管理办法每张处方不能超过5种药物，随药品联用种类的增加，其不良反应发生率也相应增加。医师应认真学习处方管理办法，并严格按其执行。

2.2药师的作用：

2.2.1认真审核处方[1]：药师既要正确无误的执行处方医嘱，又负有把关的重任，要充分发挥自己的药学知识，严格按照处方管理办法审查处方，对用药适宜性进行审查，包括是否有潜在临床意义的药物相互作用或配伍禁忌，真正做到“四查”“十对”，保证患者用药安全有效合理。

2.2.2及时与与医师沟通：医师的诊疗工作比较繁忙，药师发现问题要及时与医师沟通，药师要经常下病房建立患者药历，定期进行处方分析，找出不合用药原因和实例，供临床医师参考，协助医师根据病情提出用药意见，制定最佳给药方案。

2.2.3进行合理用药咨询：药师通过不断的学习，掌握较为全面的合理用药知识，积极开展以患者合理用药为核心的综合临床药学服务，搜集和总结临床用药经验，并注意合理用药宣传，帮助临床医师提高合理用药水平。临床医师和药师要注意鉴别、收集、申报药品不良反应，这是医师和药师应尽的义务和社会责任，积极向病人进行详细的用药交代和指导，进行合理用药咨询，提高患者的用药依从性。

参考文献

[1].国家执业药师资格考试应试指南――药学综合知识与技能.2003.3

[2].张芳，徐建军.引起不良物理化学变化的药物相互作用(二)[Ｊ].中国临床医生,2001,29(4):29.

[3].2011年度山西省执业药师继续教育培训资料