上颌窦外提升术中粘膜破损的处理及种植效果观察

上颌窦外提升术中粘膜破损的处理及种植效果观察

唐庭姜迎春刘堃杨治洁张磊（通讯作者）汪向

唐庭姜迎春刘堃杨治洁张磊（通讯作者）汪向东

（合肥市口腔医院口腔种植科安徽合肥230001）

【摘要】目的分析上颌窦外提升中窦底黏膜穿孔原因，观察黏膜穿孔修补预后特点，减少手术与种植失败。方法收集行上颌窦外提升术粘膜破损患者14例，其中，植骨同期牙种植12例，植骨后延期行牙种植2例；植骨材料为Bio-Oss骨粉，观察植骨前、后以及修复前、修复后植骨材料与上颌窦腔之间的变化情况。结果12例上颌窦外提升术粘膜破损患者完成种植并修复，未发生感染，1例发现骨粉部分泄漏；X线资料显示：植骨材料密度逐渐增加，且不断收缩，植骨材料与上颌窦壁逐渐融合。结论上颌窦黏膜穿孔的原因主要在于黏膜状况及手术操作，如粘膜修复得当，同期或延期种植均可获得良好效果。

【关键词】上颌窦外提升种植并发症粘膜

【中图分类号】R782【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）28-0102-02

据DanielBuser教授研究统计：上颌后牙种植约占所有种植的32℅，而上颌后牙种植约有40℅需要进行上颌窦提升。上颌窦黏膜穿孔是上颌窦外提升最常见的并发症，其比率在5%～56.16%[1-3]，使其临床应用受到一定限制。刘卫平[4]等对96例患者123侧上颌窦行外提升术，其中9例(9.4%)患者的9侧(7.3%)上颌窦术中出现窦黏膜破损，其中7例完成修复，所有种植体稳定，咀嚼功能正常。

一.材料和方法

1.病例选择

2010年3月～2012年12月于合肥市口腔医院种植科就诊，因骨量不足需行上颌窦外提升术者79例，上颌窦83侧，共植入135颗种植体，术中、术后上颌窦粘膜破损的牙种植患者14例共14侧，其中男性9例，女性5例，年龄33～68岁；上颌窦底剩余牙槽骨垂直高度0～7mm，平均高度3.8mm。排除标准：邻牙根尖病变，全身系统性疾病。

2、材料和设备

Xive种植系统(螺纹柱状)(Friadent，德国)，OsstemGS种植系统(螺纹柱状)(Osstem，韩国)，上颌窦提升器械(Dentsply，美国)，Bio-oss骨粉(瑞士盖氏制药有限公司)，海奥生物膜(组织补片)(烟台正海生物技术公司)。

3、方法

(1)术前准备术前拍摄X线曲面断层片或CBCT，按放大率计算上颌窦底至牙槽嵴顶的实际高度；初步确定上颌窦开窗及种植体植入的位置。术前30min口服抗生素，术前浓替硝唑漱口液含漱。

(2)上颌窦外提升术及粘膜破损处理用阿替卡因(必兰)行术区浸润麻醉及腭前神经阻滞麻醉。在术区牙槽嵴顶正中作水平切口，并在近中跨过一邻牙位龈乳头作一垂直松弛切口。用骨膜剥离器将黏骨膜瓣全层掀起，暴露上颌窦前外侧壁及牙槽嵴顶。根据设计位置用金刚砂球钻或超声骨刀在上颌窦骨壁开窗，开窗口呈方圆形，磨至骨面呈淡蓝色。对窗口骨板的处理，早期多选择轻敲骨片向内，后期多采用将骨片与窦黏膜分离后取下，用上颌窦提升器械从窦底部仔细剥离上颌窦黏膜，将窦底黏膜向内向上推向窦内上方，止于所需要的高度。粘膜破损后沿破损周围剥离松弛，海奥生物膜进行穿孔部位修补，患者均同期植入Bio-oss骨粉，同期或延期植入种植体，植入种植体后，再将骨粉密实填塞在种植体周围，将取下的骨片复位，开窗部位盖海奥生物膜，黏骨膜瓣对位紧密缝合。术后静脉滴注抗生素3-7d，10-14d后拆线。

(3)随访评价术后随访，参照Albrektsson标准[5]对骨结合情况进行评价。

二.结果

共计14侧上颌窦粘膜破损，其中12侧窦黏膜破损部位修补后同期植骨植入种植体，2侧穿孔部位修补、植骨，8-10.5个月后植入种植体，术后情况：鼻腔出血3例；术后面部有不同程度肿胀、1例因血压升高切口有出血，压迫止血后鼻腔有出血；1例有少量骨粉流出；术后均无感染情况，其中1例种植体二期手术后脱落，原因是没有实现良好的骨结合，但是窦底骨组织形成良好，3个月后重新种植。随访3～24个月，所有种植体稳定，咀嚼功能正常，术前、种植体植入后及修复后均摄X线片或CT片，骨结合良好，详见表1。

表114侧穿孔病例基本情况

粘膜破损5mmx5mm以下（小）；5mmx5mm～10mmx10mm（中）；10mmx10mm以上（大）

三.讨论

上颌窦粘膜相当薄，正常的粘膜厚度为0.3～0.8mm，其厚度特征为：窦底部粘膜比其他壁处的粘膜厚，外侧壁粘膜比内侧壁的厚，无牙牙合上颌窦粘膜有增厚的趋势。上颌窦粘膜组织结构与鼻腔粘膜相同，由上皮层（复层纤毛上皮）、基底膜及粘膜固有层三层结构组成，内含星状细胞及粘液腺，它所具有的毛样体功能和分泌粘液功能，可以对抗外来病原体的侵入，防止上颌窦感染。[6]

上颌窦提升术中黏膜穿孔原因很多，笔者总结主要有以下情况：

1、解剖因素

上颌窦解剖上的差异也会增加黏膜分离难度，如有中隔、窦底凹凸不平会防碍松解而导致剥离时黏膜穿孔；上颌窦粘膜很薄形成骨沟时易导致裂开，粘膜厚薄不均剥离时也容易导致裂开。

2、手术创伤

常出现在开骨窗(bonywindow)和膜分离阶段。上颌窦穿孔最常见的原因是黏膜松解不够。为了避免黏膜穿孔，黏膜上推中须轻盈。只有当骨窗周围黏膜松解完全时可整体上推。上颌窦外提升术中使用超声骨刀的窦黏膜破损发生率为7%[7]。

3、手术术式

VLASSIS等[8]认为骨窗形状及骨窗设计极大地影响窦底黏膜穿孔几率和大小：圆形骨窗较四边形骨窗穿孔的机会少；在上颌窦开窗术中，冲孔(holepunch)术开窗穿孔的机会相对游离的骨窗大，这一技术只将骨窗的下缘和两侧缘骨板断开，而通过冲击力将骨窗上缘震裂形成所谓“悬门”(hingeddoor)[8]，翻入式较揭盖式穿孔的可能性要大。

4、手术需要

在我们的病例中，2例是种植失败后窦底粘膜粘连，其中1例种植体进入上颌窦，1例是上颌窦内有残根，2例是上颌窦内有囊肿，这些都对种植预后有影像，需要穿破上颌窦粘膜进行手术取出或摘除，根据我们的经验，穿通部位要接近取出物，为了方便修补尽量选取前外侧。

山道信之等[6]针对粘膜破损的大小处理如下：①5mmx5mm以下（小），用胶原膜或自体骨壁封闭裂口；②5mmx5mm～10mmx10mm（中），用浸透PRP的胶原膜+自体骨封闭裂口；③10mmx10mm以上（大），须终止手术。刘卫平[4]等对较大粘膜破损的进行缝合后修补。WILKERT-WALTER等[9]报道，在上颌窦外提升术中25%发生黏膜穿孔，而发展为上颌窦炎的仅2%，也有报道表明穿孔不仅不影响种植，且无上述并发症出现[2]，在我们的所有病例中，5例属于大的缺损，7例属于中等缺损，2例属于小的缺损，均进行粘膜充分剥离折叠后胶原膜封闭、植骨，其中12例选择同期植入种植体，均未发生术后感染和植体失败，因此，一旦上颌窦窦底黏膜穿孔，不必惊慌，也不必放弃植骨。据我们的经验：术前应全面检查，最好有CT图像；术中应注意窗口设计为圆形窗口，窗口尽量小，低速开窗，有条件的最好选择超声骨刀，减少粘膜损伤机会，如果开窗时粘膜破损，可于破损外围继续开窗，最后轻盈分离，松弛粘膜修补，如果剥离过程中破损，尽量充分剥离、折叠，胶原膜封闭要充分、可靠。

参考文献

[1]KASABAHS，KRUGJ，SIMUNEKA，etal.Canwepredictmaxillarysinusmucosaperforation[J].ActaMedica(HradecKralove)，2003，46：19-23.

[2]SHLOMIB，HOROWITZI，KAHNA，etal.TheeffectofsinusmembraneperforationandrepairwithLamboneontheoutcomeofmaxillarysinusflooraugmentation：aradiographicassessment[J].IntJOralMaxillofacImplants，2004，19：559-562.

[3]VERCELLOTTIT，DePAOLIS，NEVINSM.Thepiezoelectricbonywindowosteotomyandsinusmembraneelevation：introductionofanewtechniqueforsimplificationofthesinusaugmentationprocedure[J].IntJPeriodonticsRestorativeDent，2001，21：561-567.

[4]刘卫平，吴王喜，王春先等.上颌窦外提升术中窦黏膜破损的预防及处置[J].广东牙病防治，2010，18（10）：513-517

[5]AlbrektssonT,ZarbGA.Currentinterpretationsoftheosseointegratedresponse:clinicalsignificance.IntJProsthodont,1993,6(2):95-105.

[6]张怡泓(作者,译者),山道信之(编者),系濑正通(编者)，上颌窦底提升术[M]，北京：人民军医出版社;第1版，2012.16,18.

[7]WallaceSS,MazorZ,FroumSJ,etalSchneiderianmembraneperforationrateduringsinuselevationusingpiezosurgery:clinicalresultsof100consecutivecases.IntJPeriodonticsRestorativeDent,2007,275(5):413-419.

[8]VLASSISJM，FUGAZZOTTOPA.Aclassificationsystemforsinusmembraneperforationsduringaugmentationprocedureswithoptionsforrepair[J].JPeriodontol，1999，70：692-699.

[9]WILKERT-WALTERC，JANICKES，SPUNTRUPE，etal.Maxillarysinusexaminationaftersinusfloorelevationcombinedwithautologousonlayosteoplasty[J].MundKieferGesichtschir，2002，6：336-340.