舒张功能不全性心衰治疗进展

舒张功能不全性心衰治疗进展

韦少全

韦少全（广西柳城县人民医院545200）

【摘要】舒张性心衰是一组以具有心力衰竭的症状和体征、射血分数正常或接近正常而舒张功能异常为特征的临床综合征，其发病机制很复杂，治疗包括对症治疗、基础疾病治疗、针对病理生理机制进行治疗。8一受体阻滞剂、肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAS)拮抗剂、钙通道拮抗剂为药物治疗的核心，洋地黄制剂一般不用于舒张性心衰的治疗，但也不必特异避开。

【关键词】舒张性心力衰竭症状治疗

舒张功能不全性心衰(diastolicheartfailure，DHF)，又称收缩功能尚存心衰、正常射血分数心衰，是一组以具有心力衰竭的症状和体征、射血分数正常或接近正常(>0.50or0.45)而舒张功能异常为特征的临床综合征[1]。且往往发生于收缩性心力衰竭之前，成为独立的疾病，约占整个心力衰竭总数的1／3[2]，其临床特点是心肌显著肥厚、心脏大小正常，左室射血分数正常及左室舒张期充盈减少。DHF的发生随年龄而增加，有报道[3]，60岁以下患者DHF的发生率为15％～25％，60～70岁患者为35％～40％，而70岁以上的患者高达50％，推测这可能与心肌结构和功能以及神经递质因素随年龄改变有关。肥胖者多见。女性患者的发生率高于男性患者，但原因尚不清楚。本文就目前DHF治疗方法进展综述如下。

1DHF发病机制

临床上DHF多见于高血压病、冠心病、糖尿病、肥厚型心肌病及瓣膜性心脏病，另外还见于影响心室间相互作用的疾病：如房间隔缺损、肺动脉高压、急性三尖瓣返流、右室梗死、急性肺动脉栓塞。影响左室充盈的疾病：如缩窄性心包炎、大量心包积液和心包填塞及快速性室性心动过速等。引起DHF的病因主要有：①原发性心肌硬度增加或心肌病变；②左心室重量增加、室壁肥厚；③心肌缺血或能量代谢异常；④心肌收缩和舒张不均性[4]，引起舒张性心功能不全并导致DHF的机制很复杂，如心肌细胞钙稳态被打破，能量代谢失衡、神经递质和内皮功能的激活、心肌僵硬、全身动脉硬化等。

2治疗

目前，对DHF的治疗尚没有随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床研究资料。因而，对无症状性DHF是否应该给予处理，或处理是否有益目前尚无定论。对有症状的DHF的处理，仅仅建立在对DHF的病理生理理解、临床经验和小规模临床观察的资料上。其科学性尚有待于进一步的研究论证。

对DHF的治疗，可概括为三个方面：①对症治疗，主要是降低运动和静息时的肺静脉压力。可通过减少左室容积，保持心房同步收缩功能，减慢心室率以增加心室舒张时间来实现。左室舒张末期容积减小可使左室舒张末期压力减低，表现在左室舒张末期容积一压力曲线上，就是从曲线顶部的陡峭部分移至曲线左侧底部的平滑部分；②基础疾病治疗，治疗冠心病，高血压性心脏病和主动脉狭窄，如降低血压，减轻心肌肥厚，主动脉瓣换瓣术治疗，增加冠状动脉供血、减少心肌氧耗以改善心肌缺血，以及心律失常、糖尿病的治疗等；③针对病理生理机制进行治疗。从具体措施上，可分为非药物治疗和药物治疗两部分。

2.1非药物治疗

限盐和限水，可使血容量减少，左室舒张末压下降。进行适当有氧运动，可以增加运动耐力，并使患者的基础心率减慢以改善心肌的舒张，增加骨骼肌的张力，改善患者乏力症状。

2.2药物治疗

2.2.1利尿剂：利尿剂可通过减少循环血量、降低右房血容量而使左室的压力一容量曲线下移、左室腔僵硬度改善，从而有效减少肺静脉淤血。此外，循环血量和右房血容量的减小可减少心包对心肌舒张的限制，间接改善心室的舒张功能。但在DHF患者左室舒张末压的较小改变常引起左室搏出量的很大变化，因此，欧洲心脏病学会(ESC)指南建议，DHF患者体液负荷过重时，应给予利尿剂，但应根据病情需要逐渐增加剂量，并注意避免过低前负荷导致的心搏量和心输出量下降[5]。

2.2.2硝酸盐类药物：可扩张静脉，减少中心血容量，减少左室舒张末压，改善心肌缺血，减轻肺淤血。应从小剂量开始，根据需要逐渐增加剂量，以避免低血压和心排血量明显下降。临床上使用微泵进行硝酸甘油静脉注射，因微泵能保持输注速度的恒定，不仅可维持稳定的血药浓度，同时又能有效地控制输液量，也不会因患者体位改变而影响输注的速度，使用方便，不良反应轻微，值得临床推广[6]。

2.2.3B-受体阻滞剂：近20年来，有关B-受体阻滞剂对舒张功能的影响已进行了深入的研究。现在认为，它对舒张功能的作用主要来自它对心率的减慢，和舒张期延长，而不是它对等容舒张的改善。它降低高血压、减轻心肌肥厚的作用也对舒张功能改善有重要作用。无需小剂量开始，一般将基础心率维持在60—70次／min。SWEDIC试验提示应用卡维地洛可明显增加患者的E／A比值，改善左室舒张功能[7]。倍他乐克用于治疗舒张性心力衰竭，患者治疗后血压有轻度降低，心率显著降低，心功能显著改善。可能与以下机制有关：①降低心率，延长心脏舒张期，增加舒张末期心室充盈量，从而改善了心功能；②降低心率延长舒张期，增加了冠脉灌注，同时降低血压降低心肌耗氧量，纠正了冠脉血氧的供需失衡，改善心肌缺血，特别对于冠心病患者能够有效改善患者的心脏舒张功能；③抑制交感神经释放儿茶酚胺，逆转左室肥厚，直接抑制肾素释放，减少了血管紧张素Ⅱ的生成及醛固酮的水钠潴留效应；④通过其抗心律失常效应减少了心力衰竭患者的猝死发生率[8]。

2.2.4钙通道拮抗剂：已证明可减少细胞浆内Ca2+的浓度，改善心肌的舒张和舒张期充盈，并能减少后负荷，减轻心肌肥厚。这些作用针对舒张功能异常的病理生理机制，故认为此类药物为治疗舒张功能不全性心衰的主要药物。虽有一定程度的负性肌力作用，维拉帕米和地尔硫卓可通过减慢心率而改善心肌的舒张功能。

2.2.5肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAS)拮抗剂：包括ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂。基础和临床研究证实，心肌肥厚、充血性心力衰竭伴随有神经内分泌系统、特别是RAS的激活，它们不但引起水钠潴留，而且还有细胞和细胞外的直接作用，RAS拮抗剂，不但可降低血压，而且对心肌局部的RAS也有直接的作用，因而可使左室肥厚减轻，心肌弹性改善。有研究表明，在血压降低同等程度下，ACEI和ARB减轻心肌肥厚的程度优于其它抗高血压药物。Yamamoto等研究发现，ACEI与ARB可以相同程度地减轻左室重量指数[9]。因而应用RAS拮抗剂可以治疗DHF。醛固酮拮抗剂，如安体舒通等，已证明可减轻左室后负荷、减轻心肌重量，并有抗纤维化作用，RALES研究表明[10]，在ACE／应用的基础上加用安体舒通，可在ACEI的基础上再减少死亡率27％，充分阐明了它在充血性心力衰竭治疗中的地位，但醛固酮拮抗剂治疗DHF的作用目前尚不明确。

2.2.6洋地黄制剂：除心房颤动的患者外，洋地黄制剂一般不用于DHF的治疗，DIG(DigitalisInvestigator’SGroup)试验表明，在DHF患者应用地高辛可能具有降低住院率的趋势，洋地黄对舒张期心力衰竭患者没有确切的明显益处，但是它也没有害处[11]。因而，临床上也不必特异避开应用它。

2.2.7其他正性肌力药物：由于DHF患者左室射血分数通常正常或仅轻度受损，因而正性肌力药物应用的价值有限，临床也少用甚至不用正性肌力药物来治疗。但有学者对此却不认同，他们认为，尽管长期应用正性肌力药物无价值，短期应用还是可以产生一定益处的，如增强线粒体的功能、促进心室快速舒张和舒张完全、增加内脏血流、增加静脉的容量、并利于利尿等。但应注意这些药物对能量代谢的不良作用，以及诱发心肌缺血，增加心率和诱发心律失常的潜在作用。

2.2.8抗心律失常：特别是快速性心律失常对DHF患者的血流动力学常产生很大影响，故预防心律失常的发生对DHF患者有重要意义。临床常用的抗心律失常药物以Ⅱ类、Ⅲ类和Ⅳ类抗心律失常药物最为常用，可根据不同患者的特点选用。如合并严重窦性心动过缓或房室传导阻滞，导致舒张充盈减少，在合适的患者安装双腔起搏器，重建正常的房室收缩顺序，可增加心排血量[12]。

2.2.9辛伐他汀：动物实验发现，他汀类可逆转心室肥厚[13]，国内学者研究发现，辛伐他汀除明显降低Tc和LDL—C水平外，还可显著改善血管内皮功能，具有内皮保护和抗氧化作用[14]。他汀治疗组的生存率明显升高,他汀类药物的此种效应除与调脂作用有关外，还与他汀类药物心血管系统多效性作用有关，如抑制炎性反应、调节免疫功能、调节神经体液反射、抗心室重构等作用[15]。

2.2.10曲美他嗪曲美他嗪通过改善心肌能量代谢，减少钙离子负荷及改善血管内皮功能等作用，对DHF有明显的治疗作用。曲美他嗪与传统的血液动力学药物联合应用，使心脏能量代谢合理化，是一种治疗心力衰竭的新方法，是对现有治疗的补充和改善，有着广阔的临床应用前景[16]。曲美他嗪化学名为1一(2，3，4-三甲氧卞基)哌嗪盐酸盐，是近年来逐渐引起人们重视的在细胞水平改善心肌代谢的心肌保护剂。其主要药理作用在于通过激发线粒体内酶活性以及减少游离脂肪酸的13氧化而保护心肌缺血时的葡萄糖氧化。避免ATP和磷酸肌酶的减少，减少乳酸生成，保护心肌细胞能量；改善ATP一依赖性离子泵的功能，较好的增加能量；预防自由基的有害作用，减少细胞膜脂质过氧化作用，消除细胞内水肿，使微循环通畅[17]。

DHF在发病机制和临床治疗方面还有许多问题不明了，理想的治疗应针对潜在的发病机制，改善钙稳态和能量代谢，抑制神经体液的激活，防止并逆转心肌间质纤维化。因此，需要不断的临床试验和基础研究，使DHF的治疗更加完善，进一步提高患者的生活质量和生存率。

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