晚期癌痛病人的姑息性镇静治疗

晚期癌痛病人的姑息性镇静治疗

张川1张晓东2张帆1李金祥蒋建军陈慧平

张川1张晓东2（通讯作者）张帆1李金祥蒋建军陈慧平

（1成都市四川大学华西第四医院姑息治疗科610041）

（2成都市第三人民医院急诊科610031）

【摘要】目的分析晚期癌痛患者，行姑息性镇静治疗，评价其痛苦症状控制情况。分析镇静治疗的可行性和有效性。方法选择来我院治疗的晚期癌症难治性疼痛患者48例，预计生存期较短。实验采用交叉设计的方差分析，将研究对象随机分为2组，每Ⅱ组24例，第一阶段：Ⅰ组维持基础吗啡剂量不变，增加注射用吗啡剂量1mg/kg，同时加用咪达唑仑注射液0.2mg/kg，Ⅱ组维持基础吗啡剂量不变增加注射用吗啡剂量1mg/kg，用药时间为一周；经24小时的洗脱期后，进入第二阶段。第二阶段：Ⅰ组维持基础吗啡剂量不变，加用注射用吗啡剂量1mg/kg，Ⅱ组维持基础吗啡剂量不变、加用咪达唑仑注射液0.2mg/kg及注射用吗啡剂量1mg/kg。结果1、病例基本特征分布情况的统计分析，是均衡分布的，两组具有良好的可比性；2、单用吗啡和吗啡联合镇静两种方法对难治性疼痛镇痛效能的比较，取P﹤0.05为差异具有统计学意义。结论吗啡联合镇静药对癌症难治性疼痛的镇痛效果明显优于单用吗啡。

【关键词】晚期癌症难治性疼痛姑息性镇静

姑息性镇静主要是针对一些癌症终末期患者，他们在生命末期遭受到持续的不能缓解的痛苦，如难治性呼吸困难、难治性呕吐、难治性疼痛及谵妄等一系列症状。而且这些症状往往不是独立存在，它们互相叠加，这时姑息性镇静可能是有效的选择的治疗手段。姑息镇静的主要途径是用药物治疗的手段降低患者的意识度，从而达到缓解患者痛苦的目的。国内针对晚期癌症患者的姑息性镇静治疗研究才处于起步阶段，实际情况的相关治疗经验较少。确定姑息性镇静治疗的可行性、有效性及合理的治疗措施，并为姑息性镇静的发展积累一定的经验，作为建立我国姑息医学模式的一个重要临床组成部分，有效的控制晚期恶性肿瘤患者的难治性痛苦症状，以便最大限度地提高患者生存质量和维护患者的生命尊严。

1.对象及方法

1.1临床资料

纳入标准为：2011年7月-2012年7月纳入我院治疗的晚期癌症患者，具有重度癌性相关性疼痛，疼痛症状为难治性。重度疼痛定义为：疼痛数字评分[1]大于7分。排除标准为：有姑息性镇静治疗要求但无姑息性镇静治疗指征的患者及不愿进行姑息性镇静治疗的患者

1.2处理方法

按照进入实验的时间顺序对患者进行随机编号。编号为奇数的患者分到Ⅰ组（24例），编号为偶数的患者分到Ⅱ组（24例）。第一阶段：Ⅰ组维持基础吗啡剂量不变，增加注射用吗啡剂量1mg/kg，同时加用咪达唑仑注射液0.2mg/kg，Ⅱ组维持基础吗啡剂量不变增加注射用吗啡剂量1mg/kg，用药时间为一周；经24小时的洗脱期后，进入第二阶段。第二阶段：Ⅰ组维持基础吗啡剂量不变，加用注射用吗啡剂量1mg/kg，Ⅱ组维持基础吗啡剂量不变、加用咪达唑仑注射液0.2mg/kg及注射用吗啡剂量1mg/kg.实验开始时患者进行疼痛初始评分及MDASI[2]初始评分，一周后再次评估疼痛分值及MDASI分值。

1.3资料的分析处理方法

1.3.1均衡性分析：病例的性别、疼痛类型、癌症治疗史在两组中的分布情况详见表1。统计分析方法采用成组设计定性资料的χ2分析，检验水准为α=0.05。

1.3.2镇痛效能分析：首先使用数字评分法对48位受试对象进行疼痛症状初始评分，经第一阶段实验处理后再对患者进行疼痛数字评分。24小时洗脱期后，实验进入第二阶段，对患者进行第三次疼痛数字评分。以不同治疗方法前后的疼痛评分改变值作为结果变量(见表3)，使用交叉设计的方差分析，观察不同的治疗方法(吗啡+咪达唑仑/单独使用吗啡)对疼痛的控制效果是否相同。运用SPSS15.0统计软件进行分析：检验水准为α=0.05。

2.结果

2.1资料分布描述

结果显示：两组病例性别、疼痛类型、癌症治疗史的分布差异均无统计学意义。说明性别、疼痛类型、癌症治疗史的组间分布是均衡的，两组具有良好的可比性。

表1病例的性别、疼痛类型、癌症治疗史分布情况(例)

注：疼痛类型中1=内脏性疼痛，2=躯体性疼痛，3=骨性疼痛，4=内脏性+躯体性疼痛，5=内脏性+骨性疼痛，6=骨性+躯体性疼痛。

病例年龄、体重、基础吗啡剂量在两组中的分布情况详见表2。

成组设计定量资料的t检验结果显示：按α=0.05水准，Ⅰ组和Ⅱ组病例的年龄、体重、基础吗啡剂量差异均无统计学意义。说明年龄、体重、基础吗啡剂量在组间是均衡分布的，两组具有良好的可比性。

表2病例的年龄、体重、基础吗啡剂量发分布情况(均数±标准差)

2.2镇痛效能描述

检验结果显示：两治疗方法、两实验阶段及个体间的差异均有统计学意义。结合临床专业知识，可以认为不同治疗方法、实验阶段以及个体间的疼痛得分改变值均不相同，吗啡+镇静药组的得分改变较大，即吗啡+镇静药的镇痛改善效果优于单用吗啡组(见表3)。

表3不同治疗方法的疼痛得分改变值(均数±标准差)

3.讨论

姑息性镇静主要是针对一些癌症终末期患者，他们在生命末期遭受到严重的痛苦折磨，如难治性疼痛、衰弱、厌食、恶病质、恶心、呕吐、便秘、躁动不安、呼吸困难、失眠，及焦虑、抑郁等精神心理障碍等一系列症状。而且这些症状往往不是独立存在，它们互相叠加。这时姑息性镇静是唯一可选择的治疗手段。它是以用药物治疗的手段降低患者的意识度，从而达到缓解患者痛苦的目的。我国关于姑息性镇静治疗的可行性及有效性的文献报道较少[3][4]。因此本研究具有较高的实用价值。

本研究选用疼痛数字评分量表及MDASI数字评分量表，其中包括了晚期癌症患者所遭受的常见痛苦症状。两组实验对象经过镇痛及浅度镇静两种治疗方法。结果显示：两组对象的疼痛分值改变及MDASI数字评分改变的差异性均有统计学意义，且镇静治疗组分值改变较明显。本次试验未发现呼吸抑制及其它突发不良反应，说明姑息镇静治疗可以安全有效地改善患者躯体及精神心理症状。而在实际工作中,医生往往趋向于加大吗啡剂量以达到降低患者意识的目的，但出现的结果往往是高剂量的吗啡只会使患者出现昏昏欲睡的现象，而姑息性镇静可以减轻患者痛苦症状目的[5]。

姑息镇静治疗采用姑息治疗小组模式，成员包括姑息医学专家，姑息治疗管理组长，主治医生及专业护士。针对患者制定相关的治疗方案、突发不良反应的应对方式及患者反馈信息的收集方案。由护士每两日通过电话或电子邮件随访患者病情，并记录患者评估症状分值。一周后由护士及主治医生提交患者信息给姑息治疗小组，小组所有成员讨论并评估患者病情。该模式运作简单，效率较高，可以充分了解患者的病情及时的给予相关治疗，在节约医疗资源的前题下使患者享受到专业化的治疗。最大限度地提高患者生存质量和维护患者的生命尊严。

参考文献

[1]DoyleD,HanksGWC,MaeDonaldN.OxfordTexthookofPalliativeMedieine.2nded.uk:OxfordMediealPublieations,1995.

[2]CharlesSC,TitoRM,XinSW,etal.Assessingsymptomdistressincancerpatients.Cancer,2000.89:1634-1646.

[3]蒋建军,刘艳,李金祥,MellarP.Davis,终末期姑息性镇静治疗.中国医刊2005,04,39-41.

[4]MiccinesiG,RietjensJ,DeliensLetal(2006)Continuousdeepsedation:physicians'ExperiencesinsixEuropeancountries.JPainSymptomManage31(2):122–129.doi:10.1016/j.jpainsymman.2005.07.004.

[5]LucasVandSchofieldL.Treatmentofxerostomia.EuropeanJournalofPalliativeCare,2000,7:5-7.