新生儿缺氧缺血性脑病的诊断与治疗

新生儿缺氧缺血性脑病的诊断与治疗

于丽

于丽（大兴安岭职业学院165000）

【中图分类号】R722.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）19-0203-03

【关键词】新生儿缺氧缺血性脑病诊断治疗

（一）概述

新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxicischemicencephalopathy，HIE)是指围生期窒息导致脑的缺氧缺血性损害，临床出现一系列神经系统异常的表现，是新生儿窒息后的严重并发症，严重病例的存活者可产生神经系统后遗症，围生期窒息是HIE最主要的原因，缺氧是脑损伤发生的基础。目前国内发病率约为3％，病死率约为2％，由此引起的智力、行为障碍约占1.3％，1岁以下脑瘫中由于HIE所致者占25％。新生儿窒息对脑细胞的影响主要并不在缺血时，而是在缺血再灌注后，在缺氧、缺血的低灌注阶段中会出现脑细胞损伤，因此再灌注损伤在缺氧缺血的发病中起重要作用。轻者预后较好，重者可引起智力障碍、脑瘫，25％的病儿有不同程度的后遗症，甚至死亡。

抢救10分钟后始有自主呼吸；需用气管内插管正压呼吸2分钟以上。

出生后12小时内有以下表现：

(1)意识障碍，如过度兴奋、嗜睡、昏睡甚至昏迷。

(2)肢体张力改变，如张力减弱、松软。

(3)病情较重者有惊厥。

(4)重症者有脑干症状，如呼吸节律不齐、呼吸减慢、呼吸暂停等中枢性呼吸衰竭。

(5)排除产伤性颅内出血、宫内感染性脑炎、中枢神经系统先天性畸形。

(二)查体要点

1.呼吸节律改变、瞳孔缩小或扩大、对光反应迟钝或消失，可有眼球震颤。

2.原始反射异常，如拥抱反射亢进、减弱或消失，吸吮反射减弱或消失。

3.肢体颤抖、睁眼时间长、凝视等。

4.囟门张力增高。

(三)辅助检查

1.常规检查

(1)头颅B超：显示病变主要为缺血性脑水肿所引起的改变。显示脑室变窄或消失，脑室周围尤以侧脑室外角后方有高回声区，此征象系白质软化、水肿所致。

(2)CT检查分度诊断

正常足月儿脑白质CT值>20HU，如≤18HU为低密度。

1)轻度：散在、局灶低密度影分布于两个脑叶。

2)中度：低密度影超过2个脑叶，白质与灰质的对比模糊。

3)重度：大脑半球弥漫性低密度影，灰白质界限消失，侧脑室变窄。

中度、重度HIE常伴有蛛网膜下腔出血、脑室内出血或脑实质出血。

(3)脑电图检查：脑电图异常在中、重度HIE患儿较常见。

2.其他检查

(1)血清磷酸肌酸酶脑型同功酶(CK-BB)增高。

(2)血β-内啡肽(β-EP)增高。

(3)MRI：能清晰显示颅后凹及脑干等B超和CT不易探及部位的病变。

(四)诊断标准

根据2005年中华儿科学会新生儿学组的讨论，确定新生儿缺氧缺血性脑病的诊断标准如下：

1.有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史。

2.出生时有新生儿窒息。

3.出生后不久出现神经系统症状。

4.排除电解质紊乱、颅内出血、遗传代谢等其他因素所致的脑损伤。

符合以上4项可诊断为新生儿缺氧缺血性脑病。诊断为HIE后需进一步进行临床分度。

(五)鉴别诊断

1.颅内出血可有宫内窘迫史和产伤史，神经系统出现兴奋与抑制波动，头颅B超和CT显示有出血灶。

2.宫内感染并发颅内病变新生儿巨细胞病毒或弓形虫感染可出现惊厥、病理性黄疸、肝脾肿大，实验室检查血巨细胞和弓形虫IgM抗体阳性，头颅B超和CT显示有出血灶。以巨细胞包涵体(CMV)病为例，本病为先天性感染巨细胞病毒，母体原发感染所致的新生儿感染临床表现较重。如有神经系统CMV感染应发生在孕早期，可致胎儿流产、死胎，成活者出生时体格、脑发育迟缓，脑坏死、钙化，多半为小样儿。会出现小头畸形、视网膜病变、脑积水、智力低下和脑瘫或肝脾肿大及黄疸等全身性感染症状。尿和脑脊液中有巨细胞包涵体。

3.低血钙新生儿因低血钙出现惊厥，不一定有宫内窘迫史和出生时窒息史，生化检查提示血钙降低，经使用钙剂后惊厥停止。

4.大脑发育不良脑损害以先天性大脑、脑血管发育不良为例：一般生前及围产缺氧病史的足月新生儿，其家族中也无遗传、代谢及畸形病史。出生前、围生期均无缺氧病史，足月顺产出生后无窒息。出生后反应较差，肌张力略低，无颅高压症，脑电图无异常，头颅CT扫描可异常。

5.早产儿低血糖脑损害早产儿低血糖经常与围生期其他导致脑损伤的因素同时发生，如出生时重度窒息时，更关注缺氧缺血造成的脑损害而忽略了低血糖性的脑损伤。后者与缺血缺氧性脑病的发病机制相似。但在代谢特点、脑组织影像学、脑电图和组织病理学上有其特点。脑损伤取决于低血糖的严重程度和持续时间。低血糖性脑损伤更容易影响皮质的表面，枕后皮质区域较前额的皮质更易受累，脑干和齿状核也可以有影响，颞叶受影响最小。

此外，胆红素脑病、氨基酸代谢障碍等疾病根据各自的特点与HIE进行鉴别。

三、治疗措施

目前国内仍强调综合治疗、早期治疗与足量治疗，神经细胞缺氧损伤后从充血水肿到死亡有一个过程，早期治疗可减少神经元的死亡，重症患儿应采取加强新生儿期后的治疗，减少后遗症的发生。

(一)经典治疗

1.供氧根据病情选用各种供氧方法，如鼻导管、头罩、通气治疗，保持血PaO2在50～70mmHg以上。

2.控制脑水肿虽然国内、外对于使用甘露醇有不同意见，但少量的甘露醇确能迅速纠正脑水肿，其降低颅内高压的效果明显，每次用20％甘露醇0.25～0.5g／kg，静脉推注，每4～6小时一次。地塞米松为一种有效、作用时间较长的脱水剂，与甘露醇合用可起相辅相成的作用，剂量为每次地塞米松0.5mg/kg，每日2～3次静脉推注。因脑损伤可使抗利尿激素增多而致少尿，可酌情应用呋塞米(速尿)。

3.维持正常血压治疗中应注意避免血压发生过大波动，以保证脑血流灌注的稳定。血压低时可用多巴胺每分钟3～10μg／kg，静脉滴注，或用多巴酚丁胺每分钟3～10μg/kg，静脉滴注，并监测血压。

4.抗惊厥治疗如惊厥频发或呈持续状态，可用负荷量苯巴比妥，首剂15～20mg／kg，静脉注射，维持量为每日5mg／kg。频发惊厥可间歇加用地西泮或水合氯醛。

5.维持内环境稳定。

6.改善脑代谢药物的应用

(1)胞二磷胆碱：可增加脑血流量，改善脑代谢，促进大脑功能恢复及改善意识状态。用0.1g加入5％葡萄糖50ml中，静脉滴注，连续用7～10日，在颅内出血的急性期应慎用。

(2)脑活素：1ml加入5％葡萄糖50ml中缓慢静脉滴注，每日1次，10日为一疗程，但在高未结合胆红素血症、肝肾功能障碍及过敏体质时慎用。

(3)脑复康(吡拉西坦，吡烷酮醋胺)：0.1g，每日2次，共用3个月。其他如丽珠赛乐亦可使用。

7.清除自由基药物的应用最近有人认为，脑缺血重新灌注后脑组织内的自由基的产生会增多，造成脑细胞膜脂质过氧化损伤，最终导致细胞功能和结构的改变，此时可用能清除各种自由基的药物，如维生素C、维生素E、辅酶A、辅酶Q10等。

8.神经营养因子神经营养因子能促进神经细胞分化、增殖和发育，促进受损神经纽胞功能的恢复，对缺氧缺血性脑损伤有一定作用。

9.兴奋性氨基酸递质拮抗剂兴奋性氨基酸在神经细胞缺氧缺血损伤中起重要作用，其拮抗剂可减少神经细胞的损伤。

(二)治疗步骤

四、预后评价

本病预后与病情严重程度、抢救是否正确、及时关系密切。凡自主呼吸出现过迟、频繁惊厥不能控制、神经症状持续1周仍未减轻或消失、脑电图异常、血清CK-BB持续增高者预后均不良。幸存者常留有脑瘫、共济失调、智力障碍和癫痫等神经系统后遗症。

多数病例经治疗后病情逐渐恢复，一般来说，观察意识与肌张力变化最为重要，若意识逐渐转为清醒、肌张力正常，提示病情好转。如患儿一直处于昏迷状态，肌张力松软或强直，则提示病情严重，可能有两方面的原因：①病情危重，脑损伤严重且范围广泛，脑干功能受损。②治疗方法不当，未能很好地维持各脏器功能及内环境的稳定，若属于这种情况应采取积极的治疗措施，以促进恢复。

轻度患儿一般无死亡，后遗症的发生率低；中度患儿病死率约为5％，后遗症发生率约为10％；重度患儿病死率高达30％，成活者中约50％～57％发生后遗症。

HIE总的后遗症发生率为25％～35％，常见的后遗症有智力低下、癫痫、脑瘫，其次为听力与视力降低或丧失。出生2～3周后脑白质CT值<8～10HU(严重低密度)者预后差。

五、最新进展与展望

目前对HIE的治疗效果不甚理想，国内外均在寻找新的治疗方法，以下几种方法有一定疗效。

1.亚低温疗法目前认为亚低温脑保护作用的机制包括，降低脑的能量消耗，防止继发性能量衰竭，减少氧自由基生成和钙离子内流，减少兴奋性氨基酸的生成和减轻神经细胞凋亡。对中度HIE的患儿疗效较好，对极重度HIE的患儿疗效不肯定。亚低温能降低脑组织的代谢率和耗氧量，并能减轻脑水肿、减少神经细胞的凋亡。动物实验和成人临床应用均已证实亚低温疗法对缺氧缺血脑损伤有明显的保护作用，目前已对新生儿缺氧缺血性脑病进行本疗法的临床试验。

2.神经干细胞(NSCs)移植NSCs广泛存在于胚胎及成人神经系统内，并且在体内或体外能分裂、繁殖、成熟、分化形成神经元、星形胶质细胞和少突胶质细胞，对损伤的脑组织表现出较大的修复作用，给临床治疗神经系统退行性疾病带来了新的生机，给新生儿HIE治疗带来了新的希望。

六、预防

积极推广新法复苏，防止围生期窒息。包括保暖、肺表面活性物质的适宜使用、加强护理、减少疼痛和应激、低血压液体治疗、吲哚美辛防治PDA发生、通气治疗。必须常规对HIE患儿进行早期强化训练，包括视听、行为、语言、交往及运动，定期随访，早期发现异常及时康复治疗。

参考文献

[1]王凤盈.新生儿缺氧缺血性脑病治疗新进展[J].中原医刊.2006年08期.

[2]蒋晓天,钱镜秋,黄锋,抗杲,林丽芬,卞詠良,刘钰.新生儿窒息的抗氧化剂治疗[J];中国实用儿科杂志;1993年02期.