25例先天性复杂型三房心矫治术患儿的术后护理

25例先天性复杂型三房心矫治术患儿的术后护理

严川川朱双萍

严川川朱双萍(浙江大学医学院附属儿童医院浙江杭州310002)

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)26-0333-02

【摘要】报告了30例先天性复杂性三房心矫治术患儿的术后护理。术后密切监护循环功能，严格控制液体进出平衡，防止低心排综合征及左心衰发生。

【关键词】先天性复杂性三房心矫治术儿童手术后护理

三房心是一种较为少见的先天性心脏畸形，在所有先心病中占0.1%[1]，右型三房心很罕见，临床上常见的是左型三房心，其因胚胎期肺静脉共干未能与固有左房融合，左心房被纤维肌肉隔膜分为与肺静脉连接的副房和与左心耳及二尖瓣口相连接的真房。随着年龄的增长病情加重，由于肺静脉梗阻而逐渐产生肺动脉高压和右心衰竭，因此在婴幼儿即需手术。我院自2000年-2012年期间共手术治疗婴幼儿先天性复杂三房心25例，除2例死亡外，其余均痊愈出院。现将我们的护理经验总结如下。

1.临床资料

1.1一般资料

本组病人25例，男16例，女9例。年龄2个月至8岁，平均3月±31.48月，体重3.5Kg-18Kg,平均9.854Kg±4.613Kg。术前呼吸道炎症10例，心电图检查完全性和不完全性束支传导阻滞8例，心导管检查9例，心超检查均提示左房内有异常隔膜同时并发其他心内畸形，右心房室肥大25例，肺高压15例。

1.2结果

本组30例患儿术后均回ICU监护，呼吸机使用时间4h-517h,平均54.24h±103.94h，住监护室时间4d-35d,平均7.833d±8.014d，住院天数15d-61d，平均25.7d±14.771d。其中1例在术后10天死于严重低心排综合症，急性肺水肿，左心衰，其余患儿术后均未发生严重并发症，顺利出院。

2.术后护理

2.1低心排的监护

由于复杂型三房心病人左心室都有不同程度的发育不良[2]540，同时又合并房间隔缺损，肺静脉异位引流等病变，经体外转流手术后心肌水肿、心肌缺血缺氧、术后心律失常、内环境易紊乱、水、电解质，酸碱失衡[3]，使得术后易出现低心排出量综合征，为术后死亡主要原因。故除密切监测心率、血压、中心静脉压(CVP)、左房压(LAP)、尿量、氧分压及血气电解质的变化外，还应密切观察眼睑浮肿、肝脏大小、皮肤弹性、心影大小及末梢循环状况。一般使CVP维持在12±2cmH2O;LAP8±2mmHg,ABP维持在相应年龄的正常范围。同时应用正性肌力药物和扩血管药物来重建适宜的心肌功能[4]，我们常规应用多巴胺+多巴酚丁胺2-5ug/kg/min,米力农0.25-0.5ug/kg/min，除注意有无药物渗出和剂量准确外，更换时还应逐个更换，控制输液量和速度<2-3ml/kg/h,据CVP、LAP、ABP、肝脏大小、末梢循环和尿量等调整输液量和速度。尿量需>1ml/kg/h,如尿量<0.5ml/kg/h且持续2小时以上，同时低血压、肝脏增大、四肢湿冷、LAP下降、CVP增高等表现说明循环容量不足，遵医嘱及时补充血浆或白蛋白，根据血气分析及时纠正水，电解质及酸碱失调，保持内环境稳定。

2.2肺动脉高压的监护

复杂性三房心因肺静脉自副房进入左房受阻而引起肺静脉压升高，导致肺淤血、肺水肿，并逐渐产生肺动脉高压(PAHP)[7],手术后遗留残存的隔膜时，术后仍会发生肺静脉回流受阻而引起肺高压危像[2]541。术前有PAHP者常规呼吸机辅助通气>24小时,予硝酸甘油，米力农等扩血管药物应用。当患儿极度烦躁，四肢末梢湿冷，心率增快，肝脏进行性增大或质地变硬，尿少，CVP上升20mmHg而体循环压力正常或下降，PaO2及经皮氧饱和度下降等提示肺高压危象，立即予皮囊加压给氧，镇静剂应用，前列腺素E15-20ng/kg/min或妥拉苏林10-25ug/kg/min应用,保持呼吸道通畅及过度通气，使PacO2维持在30mmHg,PH维持在7.45-7.5；积极去除各诱因，如缺氧、酸中毒、感染等。

2.3心律失常的监护

因复杂性三房心病人常合并原发孔ASD或2个以上ASD,ASD修补手术后遗留的切口缝合使心肌水肿而影响房室结功能以及术中损伤传导束，术后早期常发生各种心律失常[5]。主要护理措施：①持续心电监护，密切观察心率，心律变化，同时床边做全导联心电图并与术前做比较。②正确使用抗心律失常药物：双人核对，避免与其他药物合用。本组患儿术后Ⅰ度房室传导阻滞6例均给予异丙肾上腺素应用。③去除各种诱发心律失常的因素：高热时可出现窦性心动过速，故应控制体温；缺氧是诱发心律失常最常见的因素之一[6]，加强呼吸道护理，吸痰时间不宜过长。④临时起搏器的应用：用前检查起搏系统是否正常，临时起搏导线应固定妥以防滑出。每班记录起搏器的阈值，灵敏度，起搏频率及有无竞争心律，检查起搏器电池，随时记录调整的各参数。本组患儿临时起搏器应用10例，平均使用时间72.5h±104.297h,使用期间无一例因护理不当导致起搏失败。术后出现1度房室传导阻滞6例，完全性及不完全性束支传导阻滞6例，交界性逸搏2例，室性早搏3例，S-T段改变3例，经严密监测，及时处理均好转。

2.4呼吸道的监护

良好的辅助呼吸不仅可以减少呼吸做功，降低耗氧，而且可以提高组织供氧，减轻心脏做功，促进心肺功能的恢复。本组患儿术后早期均接呼吸机辅助通气治疗，正确的气道内吸引防止发生呼吸机相关性肺炎，掌握撤机指征，观察肺部呼吸情况、痰液粘稠度及量、SPO2的变化，术后24小时后q2h翻身、拍背、电按摩等处理防止发生肺部并发症，对于呼吸道分泌物过多的病人给予撤机后6小时温湿化面罩吸氧，氧气雾化吸入应用。本组患儿术后应用呼吸机时间为4h-517h，除2例死亡，1例3次插管外，其余均一次撤机成功。

2.5基础护理

予常规皮肤、口腔、会阴、饮食、疼痛、心理护理外，我科还给予<5Kg婴幼儿营养不良患儿予50cm*50cm水袋应用，在各骨突处给予减压贴应，防止褥疮发生。通过对照组的比较，发现效果明显。(见表1)

表1水袋，减压贴临床应用后的比较

3.小结

通过对30例先天性复杂性三房心矫治术患儿的监护，体会到积极预防并发症的发生尤为重要，通过术后密切监测生命体征、末梢循环、尿量、肝脏大小、眼睑浮肿、心肺功能等各项指标可积极预防并发症的发生，同时早期发现病情变化及时正确对症处理，可顺利度过术后危险期，提高手术成功率。基础护理在监护室尤为重要，可提高病人的舒适度、情绪，减少医源性感染的机会，使病人能积极配合护理治疗，尽快康复同时也减清家长的经济负担。

参考文献

[1]刘迎龙，萧明第，朱晓东等.小儿三房心的外科治疗.中国循环杂志,1994,9(1)：28-29.

[2]丁文祥，苏肇杭主编.小儿心脏外科学.济南:山东科学技术出版社，2000.540-541.

[3]谈林华，胡劲，朱雄凯等.95例小儿法乐氏四联症术后低心输出量综合征的预防.浙江预防医学，2001,13(1)：9-10.

[4]WesselDL.Managinglowcardiacoutputsyndromeaftercongenitalheartsurgery.PediatrCritCareMed,2001,2(4suppl):s52-62.

[5]徐志伟.小儿心脏手术学.北京：人民军医出版社，2006,1:360.

[6]高天华，邱兆昆，张绍昌等主编.心脏外科危重病人的处理.上海：科学技术文献出版社，1987.124.

[7]谭志伟，董太明，邵也常等.三房心外科手术治疗的回顾性总结与分析.广东医学，2006,23:67-68.