巧用微量泵治疗顽固性水肿7例

巧用微量泵治疗顽固性水肿7例

张彦成杜冬梅

张彦成杜冬梅（新疆博州精河县人民医院833300）

【中图分类号】R2-031【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)26-0041-02

【摘要】目的目的应用微量泵持续泵入利尿剂和扩管药物。方法治疗糖尿病肾病晚期顽固性水肿7例。结果有效改善水肿症状。结论并讨论其作用机制。

【关键词】水肿糖尿病肾病速尿微量泵

糖尿病肾病晚期患者常伴有肾病综合征表现，可见大量蛋白尿、顽固性水肿、应用常规对症治疗，多数效果不佳，治疗难度较大。肾小球病变是糖尿病肾病的主要病理改变，早期为基底膜增厚和系膜基质增多，晚期则为硬化性改变。

一资料与方法

1、临床资料

2007年3月至2010年1月收治符合标准病例7例，均为我院住院病人，其中：男性5例，女性2例，年龄45-73岁，平均58岁，病程5-18年，平均13年。

2、诊断标准：符合糖尿病肾病（DN）Ⅲ－Ⅳ期诊断标准，符合中医水肿病诊断标准。

3、治疗方法：西药：微量泵持续混合泵入速尿20-40毫克＋单硝酸异山梨酯（爱倍），20mgBid十天为一疗程。中药辨证施治，以五苓散、五皮饮、金匮肾气丸等为底方加减，每日一剂，日服2-3次。

二结果

治疗结果：7例患者经上述治疗，均有不同程度的水肿减轻或消失，体重下降。

现将较典型病例报告如下：

患者李某，女。48岁，2008年10月入院。5年前确诊为2型糖尿病，予以饮食控制并口服降糖药。2007年开始出现双下肢水肿，反复发作，伴血压逐渐升高，加用降糖药物及利尿剂可缓解。2008年10月因水肿加重，血压明显升高住院治疗，肾穿刺病理示：糖尿病肾病。生化检查TP44.8g/L,ALB22.4g/L,Hb72g/L,RBC2.97×1012/L，利尿检查RBC4-6/HP,Pro150mg/dl,24小时尿蛋白定量5.05g,Ccr84ml/min，诊断为2型糖尿病、糖尿病肾病（Ⅳ期）、肾病综合症、肾性高血压、肾性贫血。经胰岛素、依那普利、倍他乐克、硝苯地平等药物降糖、降压、并予补铁、补充白蛋白、利尿等治疗，血糖、血压控制平稳，但水肿加重，下肢明显，乏力，口干，尿量少，夜间喘憋不能平卧。查体面色晄白，中度贫血貌，颜面及双下肢中度水肿，下肢肿至膝关节以上，按之凹陷不起。心率85次/分，律齐，双肺未闻及明显干湿啰音，未及明显胸水体征。服软无压痛，移动性浊音（-）双肾区无叩痛。

中药汤剂先后以五苓散、金匮肾气等为底方加减，健脾益肾、活血利水。11月25日晚患者不明原因呕吐，经治疗虽呕吐症状消失，但全身水肿加重，下肢水肿由膝部发展至会阴部。11月26日起加大速尿用量至40mgBid，配合爱倍50mg以扩张血管增强利尿效果，水肿稍有缓解，出量在1600ml～2000ml之间。12月6日起改用微量泵持续混合泵入速尿(40mg)+单硝酸异山梨酯（爱倍）20mgBid，尿量逐渐增加至4000ml，12月14日起药物减量为速尿(40mg)+单硝酸异山梨酯（爱倍）20mgqd，继续应用一周。患者体重由80kg(12月6日)减至66kg（12月20日），水肿症状明显缓解，仅踝部见轻度可凹性水肿。12月21日起停用微量泵，停单硝酸异山梨酯（爱倍），速尿改为20mgpoBid，逐渐减至20mgqd。1月1日起停用速尿改用氢氯噻嗪25mgpoqd，水肿症状未见反复，血压有所下降。1月28日患者症状缓解出院，出院时体重为69kg，双踝部轻度水肿。

三讨论

该患者糖尿病史5年，病情进展较快，水肿程度重，治疗难度较大，尽管速尿用至40mgBid，但疗效有限。改用微量泵后，所有药物仍为速尿和单硝酸异山梨酯（爱倍），却收到较好疗效，其中机制值得思考。

首先，速尿为袢利尿药，主要作用在髓袢升粗段，抑制NaC1的重吸收，降低肾的稀释与浓缩功能，排出大量接近于等渗的尿液。速尿能使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4%下降为70%-80%。速尿使肾小管液流量增加的同时并不增加肾小球滤过率，从而减弱或阻断了球-管平衡，达到较好的利尿效果。其次，患者已明确诊断糖尿病肾病，24h尿蛋白定量高达4953.00mg/L属糖尿病肾病IV期。其血肌酐0.9mg/dl，肌酐清除率84ml/min,处于肾功能不全代偿期，肾小管的功能基本正常。由速尿的作用机制来看，该患者对速尿应具有敏感性。第三，一般肾病患者的药代动力学特点是药物在体内的作用时间及半衰期均延长，而该患者表现却大不相同。速尿与血浆蛋白的结合率为95%~99%，患者体内大量蛋白由肾小球漏出，结合在血浆蛋白上的药物也很可能在尚未起效之前，有相当部分已排出体外，因此药物的半衰期也随之改变。另一方面，患者血清白蛋白水平明显降低，可与药物结合的载体大量减少，导致速尿的有效利用率大大下降，一次性给药很难维持患者体内的有效血药浓度。

针对上述药物特点，我们利用微量泵持续如速尿和爱倍，采用少量、持续给药的方式来维持有效血药浓度。爱倍为硝酸异山梨酯类药物，具有松弛血管平滑肌从而扩张静脉和小动脉的作用，可以降低外周阻力，并且该药不依赖内皮细胞，在内皮细胞发生病变的血管仍可发挥作用。应用爱倍扩张血管，增加有效循环血量，进而增加肾血流量促使原尿生成增多，配合速尿的作用特点，就可能达到较好的利尿效果。

本例患者使用微量泵持续给药共15天，药物剂量及给药次数先后调整三次，利尿效果良好。停用后，继以口服中药金匮肾气丸随症加减，追访三个月未见复发。表明联合使用利尿剂与扩管药物，巧妙应用微量泵持续泵入的方法，可能维持有效血药浓度，收到较满意的利尿消肿效果，为顽固性水肿的治疗提供了良好的思路。

参考文献

[1]《药理学》杨宝峰.人民出版社2004年5月第6版.

[2]《内科学》王吉耀.人民出版社2005年5月第1版.