甲状腺手术中避免喉返神经损伤的体会李树建

甲状腺手术中避免喉返神经损伤的体会李树建

李树建

李树建

（四川省广元市第四人民医院四川广元628001）

【摘要】目的：分析在临床甲状腺手术中暴露喉返神经之后的神经损伤状况,分析喉返神经暴露在临床甲状腺手术中的意义。方法：以我院2008年1月至2012年1月收治的154例行甲状腺手术患者回顾性分析暴露喉返神经的相关情况。结果：术后近期及远期疗效观察，无一例损伤喉返神经，也无暂时性声带麻痹发生。结论：在行甲状腺手术过程中，将喉返神经尽可能暴露，可以有效降低损伤的发生率,临床意义大。

【关键词】甲状腺手术喉返神经

【中图分类号】R619+.9【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）06-0293-02

甲状腺手术是外科最常见的手术之一，甲状腺手术中最易损伤喉返神经，一侧损伤引起声音嘶哑，两侧损伤则引起呛咳、误吸、声嘶、呼吸困难，甚至窒息死亡，这对手术成功率及患者生活质量均造成不好的影响。我院自2008年1月-2012年1月经甲状腺手术常规暴露喉返神经154例,疗效满意报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

154例患者中,男60例，女94例;年龄16～62岁。单侧甲状腺腺瘤或囊肿68例、双侧甲状腺瘤或囊肿35例、结节性甲状腺肿22例、甲状腺功能亢进17例、甲状腺癌12例。行双侧大部分切除60例，单侧全切68例，单侧次全切除26例。甲状腺腺瘤患者行瘤体所在侧次全切除术,结节性甲状腺肿行患侧甲状腺部分切除术,甲状腺癌患者行双侧甲状腺切除及颈部淋巴结清扫。术中均解剖显露颈段喉返神经。

1.2方法

常规显露甲状腺后，先处理上极向下向内牵拉上极，结扎切断甲状腺上动脉后，将腺体牵向对侧，显露甲状腺侧叶背面，处理甲状腺中静脉，推开甲状旁腺于气管食管沟内寻找喉返神经，先触摸到甲状软骨下角，距其下方1.5cm处多为喉返神经入喉处，一般在此处暴露寻找喉返神经。紧贴腺体结扎甲状腺下动脉分支到腺体的小血管。稍加分离一般可找到喉返神经，向上追踪暴露全程，直到入喉，向下至远离甲状腺下极，即可避开喉返神经切除腺体。

2结果

154例甲状腺手术患者术后近期及远期疗效观察，无一例损伤喉返神经，也无暂时性声带麻痹发生。

3讨论

随着现代头颈外科的发展，越来越多的学者主张解剖喉返神经是保护喉返神经最有效的方法。尽管喉返神经在甲状腺手术区域有变异，但仍然有其规律。充分掌握甲状腺及喉返神经解剖特点，术中正确安全的解剖喉返神经是避免喉返神经损伤的关键。因甲状腺位于一个复杂的解剖区域，喉返神经损伤是甲状腺手术常见而严重并发症，喉返神经损伤主要由于手术操作的直接损伤所引起，发生原因在于腺体较大粘连或术中出血，钳夹、缝扎切除过程损伤喉返神经，其次是由于血肿压迫或瘢痕挛缩所致。近年来强调直视下操作，熟悉局部解剖，显露喉返神经，对预防和减轻喉返神经的损伤有重要意义[1]。笔者体会是：在甲状腺手术中不解剖喉返神经主张次全切除术或将甲状腺背侧被膜保留一部分，这样做存在以下缺点：①对恶性病变切除不彻底，气管、食管沟淋巴组织不能充分清除。②对于良性病变，残余甲状腺创面缝扎止血容易损伤喉返神经［2］。首先熟悉喉返神经的解剖，手术中正确寻找辨认喉返神经是防止损伤的关键，有人认为根据甲状软骨下角（或环甲关节）和甲状腺悬韧带是手术中识别喉返神经较理想和可靠的标志［3］，甲状腺中下1/3处背侧喉返神经多与甲状腺下动脉交织，该部视野清晰软组织疏松，神经走向固定，特别在甲状软骨下角外1.5cm处，神经色白约0.1～0.2cm较易辨认，喉返神经有0.5%～1.0%的先天性解剖畸形，即直接发自颈部的喉返神经。因此常规方法无法找到时，应想到喉不返神经可能，可以向下解剖颈部的迷走神经。其次细心操作，术中避免不必要的出血。不可盲目钳夹组织，特别是喉返神经入喉平面与甲状腺下动脉周围，小心解剖仔细止血，保持术野清晰，并不要使用电刀，同时要保持喉返神经的血供，寻找喉返神经时要从外侧向内侧进行，因为喉返神经血供是由神经内侧进入神经外膜。再次切断甲状腺中静脉向内翻起甲状腺，在气管食管沟内寻找喉返神经，寻找较为简便，容易向上下游离。

另外在恶性甲状腺肿瘤与周围组织侵犯其他方法不易寻找时，切断甲状腺峡部，沿气管表面锐性剥离至气管食管沟寻找喉返神经不失为有效方法。在良性甲状腺肿瘤手术中解剖喉返神经时，在其表面分离，勿切除其深部组织可避免损伤甲状旁腺；恶性时游离，有利于清扫气管食管沟。另外在甲状软骨下角环甲膜入喉处寻找位置比较固定，即便是“喉不返神经”也可避免损伤。本组手术于甲状腺真假被膜之间分离结扎甲状腺上动静脉、中静脉，下动静脉，将甲状腺向内侧翻起，在气管食管沟内寻找喉返神经主干，向上下游离，游离过程中切忌粗暴牵拉，避免使用电刀。

总之，甲状腺手术主动暴露喉返神经是避免损伤的最好方法，只要术中严格操作，完整解剖、显露出喉返神经，才能避免喉返神经损伤。

参考文献

[1］张诚华,姚清勇,董少良,等.甲状腺手术喉返神经损伤原因分析.中国普通外科杂志,2000,9(6):564-565.

[2］孙留安，王章恩，马亚杰.显露喉返神经在甲状腺手术中的意义及临床分析.中国临床实用医学2010年第4期.

[3］郭兴，孟共林.甲状腺手术中喉返神经的解剖标志，局解手术学杂志.2007-12-09.