诊治急性心肌梗塞体会

诊治急性心肌梗塞体会

郭庆

郭庆（黑龙江省饶河县人民医院155700）

【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)17-0255-02

【关键词】急性心肌梗塞体会

急性心肌梗塞(AMI)是内科常见急症，由于发病急、病情多变、死亡率高，因此，不断提高AMI的存活率，降低死亡率，是近年来国内外心脏内科的一个重要课题。

1．现就3例典型AMI病人的诊治，谈自己的体会

例1：40岁，男性，高血压史8年。嗜烟、少饮酒，因聚晚餐后于次日清晨突感心前区持续性剧痛、胸闷、伴有恶心、呕吐、出汗。当地以“急性胃炎”治疗无效，于病后6小时入院。体胖，T38℃、BP14．5／10．5kPa，面色苍白，四肢湿冷，左眼睑黄斑瘤，白细胞总数增高，ERG为急性前间壁心肌梗塞合并室早。立即静注利多卡因、吸氧、肌注度冷丁、静滴低右及葡萄糖盐水，含服硝酸甘油片，冠心苏合香丸等，治疗呈良性过程。

例2：60岁，男性。高血压史13年，3天来心前区疼痛、发作频繁，含服硝酸甘油片不缓解，而急诊入院。T37℃、BP20／12kPa，EKG为急性下壁心梗，并提示急性损伤性阻滞。白细胞总数增多，血清胆固醇、GOT、CPK及CDH异常，血钾正常。经吸氧、肌注度冷丁、静注利多卡因，持续点滴硝酸甘油、极化液加镁剂等，监护中未出现心律失常，血压平稳。

例3：58岁，男性，晚饭后突然出现剑突下剧痛，压榨样、伴恶心、呕吐5小时不缓解，急诊入院。T38．4℃、BPl2／8kPa，面色苍白、冷汗、脉细速。根据EKG，诊为急性下壁(膈面)心肌梗塞合并心源性休克。白细胞总数及GOT增高，经吸氧、肌注度冷丁、静注利多卡因、静滴极化液加镁剂、低右、复方丹参液、多巴胺，以及抗感染药物治疗，病情得以控制。

2．讨论

2.1有典型突发性胸痛，并有AMI的心电图和血清酶谱改变，诊断不会困难。但是由于AMI的病情多变，具典型：EKG表现者仅占60％，误诊率47％。

(1)青年人AMI的特点：①发病率占全部心肌梗塞2．7％～20％，国内报道为3．4％；②发病原因主要与冠状动脉粥样硬化有关；③以左冠状动脉前降支病人病变多见；④危险因素为高血脂症，高血压、吸烟、糖尿病等，且常多种危险因素同时存在。过度疲劳和激动是常见诱因；⑤90％患者在31～40岁之间首次发病，且病前无心绞痛病史，且起病急，进展快而重；⑥男性占绝大多数，临床表现与中老年人患病相似，合并症少，病死率低；⑦易发生猝死。

例1的误诊，就是由于医生对这些特点缺乏足够的认识，没有认真的分析病史并与其它疾病相鉴别，险些造成严重后果。

(2)老年人AMI的特点：①临床症状多不典型，胸痛较少出现，无痛者可达15．60％；②发病前多有其它疾病，如高血压、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿、脑血管病、感染等；③各脏器及器官功能减低，并发症较多；④病变范围广，复合心梗多，病情严重；⑤发生再梗塞多；治疗效果差、死亡率高。另外，下壁梗塞易发生传导阻滞，发生膈面心梗时肠道症状多，如例2、3。

因此，应对老年患者常规做EKG的动态变化，必要时仔细比较EKG的动态变化。对可疑病例应作多种心肌酶谱测定。酶学变化可先于EKG改变1～2天出现。尤其是CPK-MB对于心脏心肌坏死具有高度特异性，CDH在95％的心肌梗塞患者于病后12～24小时有不同程度的增加，其敏感性和特异性很高。这对于诊断有重要意义。

2.2预防各种并发症、控制梗塞范围，维持心脏功能和有效血循环是治疗成功的关键。

(1)一般治疗：自发病起到病情稳定为止、密切观察生命体征及EKG动态变化。绝对卧床休息；持续给氧：建立可靠通道，每日常规给予500～1500ml液体缓慢静滴，可迅速、方便地调整所需药物的治疗；饮食宜清淡、低盐、低脂、流食；老年人止痛用吗啡、度冷丁时剂量不宜过大，以免引起呼吸抑制；并注意排尿及通便、酌情给予缓泻剂。

(2)心律失常的治疗：AMI诊断一旦确定，无论有无室性心律失常(心动过缓者除外)，均应立即静注利多卡因负荷量，然后再根据情况给负荷量半量，并续以维持量。年老体弱者剂量减半。AMI10天内常规用极化液，并补充钾盐及镁盐，有利于防治心律失常，减少猝死。静注美多心安可缩小心梗范围及减低致命性室性心律失常。

(3)心源性休克的治疗：这是临床一大难题。目前多主张除吸氧、静滴低右和葡萄糖盐水外，采用多巴酚丁胺或多巴胺治疗。

(4)防治感染：宜选用副作用小、抗菌谱广的抗生素，如氟哌酸、头孢雷定、氧哌嗪青霉素等。

(5)扩冠：硝酸脂类药能有效解除AMI缺血性疼痛，对缩小心肌梗塞范围有益。硝酸甘油静滴以5μg／min维持，可根据血压及心率作适当调整。低血压和心速禁用。

(6)溶栓：国内主张尿激酶50～150万静滴，于30～60分钟输入。发病后4小时内应用，约80％的病例堵塞的血管再通。另外，阿斯匹林(肠溶片)与潘生丁合用可作为再梗塞的二级预防。硫氮酮也可减低无Q波心梗的再梗塞发生率。β-阻滞剂对心梗的预防治疗及康复都有积极作用。

参考文献

[1]王秀英，等.综合临床，1993.

[2]董承琅，等.实用心脏病学，第3版，上海科学技术出版社，1993.