表皮葡萄球菌耐药近况及十年变迁

表皮葡萄球菌耐药近况及十年变迁

孙相国张广磊徐本福杨军霞李霞

孙相国张广磊徐本福杨军霞李霞

（山东临沂市沂水中心医院276400）

【摘要】目的研究小儿科表皮葡萄球菌耐药近况和10年药敏变迁，为临床控制该类感染提供参考。方法分析2012年1月至2014年6月92例表皮葡萄球菌（SE）药敏结果（A组），与2002年1月至2004年12月60例SE药敏结果（B组）进行总结和对比。结果近几年小儿感染SE对多种抗菌药物耐药率高，并发现1例对万古霉素中敏SE菌株，但所有SE对利奈唑胺、奎努普汀/达福普汀敏感。A组SE对苯唑西林、复方磺胺甲恶唑、头孢西丁、头孢唑林、环丙沙星等常用针对球菌的抗菌药物耐药率较B组有显著增高（P<0.05），对利福平、氯霉素、庆大霉素、阿米卡星、亚胺培南/西司他汀等耐药率有显著降低（P<0.05）。结论近年儿科感染SE对多种常用抗革兰阳性球菌的药物耐药率逐步升高，应及早做细菌培养并根据药敏选用有效抗生素，对重症感染和对苯唑西林耐药者及时选用万古霉素、利奈唑胺治疗。

【关键词】表皮葡萄球菌细菌学技术耐药性

【中图分类号】R378.1+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）30-0047-03

Drugresistanceofstaphylococcusepidermidisinpediatricanditstransitionduringtenyears.SunXiangguo，Zhangguanglei.XuBenfuYangJunxiaLiXia，YiShuicentralhospital，LinYi，Shandong276400，CHINA

【Abstract】ObjectiveTostudythedrugresistanceofstaphylococcusepidermidis(SE)frompediatricclinicsamplesandtoanalysisthetransitionduring10years.MethodsDrugsensitivetestson92strainsofSEisolatedfrompediatricclinicduring2012.01～2014.06(groupA)，compairedwith60strainsofSEisolatedduring2002.01～2004.12(groupB)，Thetransitionwereanalysisdebetweenthem.ResultsSEfrompediatriccaseshowedmoredrugresistanceresentyears，onestrainwasfoundresistancetendertovancomycin，butallSEweresensitivetolinezolidorquinupristin/dalfopristin.CompairedwithgroupB，Drugresistanceratewassignificantlyraisetooxacillin、sulfamethoxazolecefoxitin、cefazolinclindamycinandciprofloxacinanddecendtorifampicinchloramphenicolgentamycinamikacinimipenem/cilastatiningroupA(P<0.05).ConclusionIttendstomoreandmoredrugresistancetocommonantibioticsofSEisolatedfrompediatricsresentyears.Bacteriogermicultureshoudbedoneearlier，andeffectiveantibioticwoudbechoosedaccoredingtodurgsensitivetest.Vancomycinorlinezolidcanbechoosedtocriticalorresistancetooxacillincases.

【Keywords】staphylococcusepidermidissepticemiabecteriologydrugresistance

抗菌素的广泛、大量应用，可导致细菌耐药株逐渐增多，既往认为是条件致病菌的表皮葡萄球菌（SE），致小儿感染较为常见，而且其耐药率不断提高，给临床治疗带来困难。文章对我院2012年1月至2014年6月收治经细菌培养证实SE感染患儿92例（占同期儿科细菌培养阳性总数的30%），与2002.1至2004.12间我科SE感染患儿60例药敏结果及药敏变迁进行总结。

1材料与方法

1.1菌株来源所有标本来自本院儿科住院患者的血液、尿液、痰液、脑脊液、分泌物、体腔积液等细菌培养阳性后分离出的菌株，去除同一患者重复培养的菌株。将2012.01～2014.06细菌培养的SE92株药敏结果（A组）作为近期耐药状况研究，与2002.01～2004.12细菌培养出SE60株药敏结果（B组）进行比较。

1.2培养及检验方法

1.2.1仪器设备：VITEK-32、VITEK2compact全自动微生物鉴定仪、API手工板条、革兰阳性菌GP鉴定卡、革兰阳性菌药敏卡片、BACTEC9050血培养仪增菌等。

1.2.2菌株鉴定从患者感染部位采取样本，接种于血平板、巧克力平板或血培养阳性瓶转种，35℃孵育24小时分离菌落，所有菌株根据菌落形态和革兰染色确定为革兰阳性球菌后，再根据生化试验以及细菌对新生霉素的敏感和耐药谱型试验进行初步鉴定，应用全自动细菌鉴定仪VITEK-32、VITEK2compact及GPI进行菌种鉴定，少数用API手工条鉴定确定CNS种别。质控菌株为金葡菌ATCC25923、ATCC29213，表皮葡萄球菌ATCC40188。

1.2.3β-内酰胺酶的检测直接挑取16-20小时菌落涂抹于浸有头孢硝基噻吩的纸片上，10分钟后观察结果，纸片由黄色变红色为阳性，不变为阴性，放置观察1小时。

1.2.4耐甲氧西林SE（MRSE）的检测纸片扩散法[K-B（Kirby-Bauer）法]，M-H琼脂平板SE培养，贴β-内酰胺类纸片(例如，苯唑西林，头孢西丁)；孵育过夜；测试抑菌圈周围的细菌，结果判断根据同年美国临床和实验室标准化委员会CLSI/美国国家实验室标准化委员会NCCLS判断标准及质控要求。近几年采用液体稀释法，测定MIC.

1.2.5其他抗菌药物青霉素、阿米卡星、庆大霉素、克林霉素、头孢唑啉、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛、左氧氟沙星、盐酸环丙沙星、万古霉素、利奈唑胺、头孢曲松、利福平、磷霉素、红霉素、复方磺胺甲恶唑、头孢西丁、奎努普汀/达福普汀等敏感试验，均采用K-B法，结果判断根据同年美国CLSI/NCCLS判断标准及质控要求。

1.3统计学处理将A组与B组药敏统计结果进行比较，采用χ2检验，P＜0.05认为有统计学意义。

2结果

2.1近几年药敏试验结果2012年1月-2014年6月，儿科住院病人各类标本细菌培养分离出各类细菌共302株，其中SE92株，药敏试验β-内酰胺酶阳性77例，占83.7%；MRSE占77.17%，对阿奇霉素耐药率100%，全部SE对利奈唑烷、奎努普汀/达福普汀敏感，发现1例对万古霉素中度敏感SE菌株（mic4μg/ml）。

2.2A、B两组SE药敏结果及药敏变迁见表1。

表1表皮葡萄球菌药敏结果及其变迁

（Tab1Dataofdrugsensitivetestsonstaphylococcusepidermidis）

注：n检验例次，S敏感，R耐药+中敏，R%耐药率，.

3讨论

在儿科住院病人各类标本细菌培养分离出各类细菌共302株，其中SE92株，是细菌培养阳性率最高的一种，提示SE感染在儿科细菌感染中占重要位置，研究其耐药特点，对指导抗菌药物选用有重要意义。

SE属凝固酶阴性葡萄球菌中的一种，广泛分布于正常人皮肤表面，与黄金色葡萄球菌相比其致病力较弱，属条件致病菌。近些年SE感染在小儿有发病增加趋势，可能与下列因素有关：（1）SE能产生细胞间脂多糖粘附素（PIA），PIA是生物膜合成中的重要物质[1]。它可保护细菌不受抗菌药物的作用，并降低机体免疫功能[2.3]。（2）小儿抵抗力差，皮肤、黏膜屏障不健全或容易受损，体液免疫和细胞免疫功能不健全。（3）耐药菌株增加，细菌可因产生β-内酰胺酶、mecA基因、emr基因、msrA基因、tetM基因、tetA基因、mupA基因、vanA基因等[4]而耐药，耐药性可能来自然界耐药菌株、成年人耐药菌株和抗菌药物滥用后产生。（4）细菌培养鉴定技术提高，临床工作体会，应用VITEK-32、VITEK2compact全自动微生物鉴定仪、BACTEC9050血培养仪增菌以来，各种临床标本细菌培养阳性率有很大提高；Yamazumi等[5]研究认为VETEK系统的GPS卡的敏感性99%，特异性100%。

SE对常用抗菌药物的总体耐药性不容乐观，近几年SE菌株β-内酰胺酶阳性率在83.7%，MRSE达77.17%，对阿奇霉素耐药率100%，对青霉素、氨苄青霉素、头孢唑林、红霉素的耐药率在90%左右，全部SE对利奈唑烷、哇努普汀/达福普汀敏感，但发现1例对万古霉素中度敏感SE菌株。通过对比，近几年SE对苯唑西林、复方磺胺甲恶唑、头孢西丁、头孢唑林、氯洁霉素、环丙沙星等耐药率较前10年有显著升高（P<0.05），对利福平、庆大霉素、丁胺卡那霉素、氯霉素、亚胺培南/西司他汀总体耐药率不高，且较10年前有显著降低，但这些药多数副作用较大，在儿科应用受限。提示SE对多种儿科常用抗菌素耐药，对儿科抗菌药物选用造成困难。

SE药敏试验中有2个重要指标，一是β-内酰胺酶检测结果，二是对苯唑西林敏感还是耐药。若对苯唑西林敏感、β-内酰胺酶阳性则耐酶青霉素和头孢菌素类可选用；若β-内酰胺酶阴性则青霉素和头孢菌素类皆可选用；如果是MRSE，所有青霉素类、头孢菌素类即使体外试验敏感也不可以用于治疗。对苯唑西林耐药的SE往往对喹诺酮类、大环内酯类、克林霉素等交叉耐药。对耐药率较低的利福平可选，但利福平单独应用易产生耐药性，应尽量联合用药。对耐药率较低的庆大霉素、丁胺卡那霉素、利福平、氯霉素等应权衡利弊慎选。喹诺酮类在儿科应用极少，但近年耐药率上升明显，其耐药产生原因可能来自成人感染菌株或与动物饲养中滥用喹诺酮类药物有关，但整体耐药率较低，在常用药物无效的情况下，征得家长同意后，理论上可以使用。对耐药率较高的阿奇霉素、红霉素、氯洁霉素不宜选用。

我院发现一例万古霉素中敏SE菌株，为我们敲响警钟，提示万古霉素对葡萄球菌耐药，离我们越来越近。1996年世界上第一株异质性万古霉素耐药葡萄球菌（Hetero-VRSA）报道以来，陆续有报道异质性万古霉素耐药的凝固酶阴性的葡萄球菌（Hetero-VRCNS）[6]。世界上第一例Hetero-VRSA感染者是用氨苄西林/舒巴坦和阿贝卡星（Hebekacin）联合治疗获得成功的[7]。为减少葡萄球菌对万古霉素的耐药性，应合理使用万古霉素，对SE所致的严重感染伴粒细胞减少患者及对甲氧西林耐药者，主张及早应用万古霉素或利奈唑胺控制感染。

总之，SE感染在儿科发病率较高，且细菌耐药率在升高，因此对疑诊患儿应及早做血培养确诊，并根据药敏选用合适的抗菌素，对MRSE及重症SE感染患者及时选用万古霉素、利奈唑烷控制感染。

参考文献

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[3]SilvaGDI，KantzanouM，JusticeA，etal.Theicaoperonandbiofilmproductionincoagulase-negativestaphylococciassociatedwithcarriageanddiseaseinaneonatalintensivecareunit[J].JClinMicrobiol，2002，40:382-388.

[4]林镯陈永平叶海油等，甲氧西林耐药表皮葡萄球菌的耐药基因检测及RAPD分型.中国卫生检验杂志，2011，21（12）：2989-2992.

[5]YamazumiT，MarshallSA，Wilkeww，etal.ComparisonofthevitekGram-positivesusceptibility106cadandtheMRSA-screenlatexagglutinationtestfordeterminingoxacllinresistanceinclinicalbloodstreamisolatesofstaphylococcusaereus[J].JClinMicrobiol，2001，(39):53-56.

[6]王敬华，马筱玲，濮跃晨，等.Hetero-VRS检验方法的建立及其临床意义.现代检验医学杂志，2003，18(5):3.

[7]HiramatseK，AriatkaN，HanakiH，etal.DisseminationinJapaneshospitalsofstrainsofstaphylococausaureusheterogeneouslyresistanttovancomycin[J].TheLancent，1997，350(12):1670-1673.