心房颤动导管射频消融术后复发因素的探讨

心房颤动导管射频消融术后复发因素的探讨

张胜何顺德

张胜何顺德（四川省资阳市第一人民医院心内科四川资阳641300）

【摘要】射频消融术是心房颤动治疗的重大飞跃,具有较高的成功率，在疾病治疗中发挥着巨大作用。然而房颤射频消融术后仍有较高的复发率，本文就其在复发影响因素做一综述。

【关键词】心房颤动心导管射频消融术复发

【中图分类号】R541.7【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）10-0298-03

【Abstract】Catheterablationofatrialfibrillation（AF）isahugeadvanceincardiology，anditplaysanimportantroleinthetreatmentofAF.HoweverAFablationstillhavehighrecurrencerate,ThisarticleiswrittentodescribetherecurrentfactorsintheAF.

【Keywords】atrialfibrillationcardiaccatheterizationablationrecurrence

心房颤动（atrialfibrillation，AF）是临床上最常见的心律失常，近年来的流行病学资料表明：除年龄增长外，其它危险因素如肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等也与AF发病率的增加有关。AF的发生目前主要有3种理论：随机折返模型、单发或多发异位兴奋起源、多折返模型，但这些理论仍无法充分解释AF的发生。

因AF可致血液动力学异常、左房血栓形成等，具有较高的致残率和死亡率，所以需尽早干预治疗。经导管射频消融（RFA）治疗AF已在世界范围内推广，逐渐成为AF的一线治疗方法。MRI、CT、CAR-TO、CARTO-MERGE等三维标测手段也广泛应用于临床指导消融。目前我国开展的消融术式包括肺静脉局灶性消融、肺静脉节段性消融、肺静脉口环状消融术和左心房基质改良术,其中以肺静脉节段性消融术式为主[1]。虽然大量的研究表明RFA治疗AF具有较大的优越性，避免了药物复律引起的副作用，总成功率达73.3%，但仍有近26.1%的复发率。鉴于降低RFA治疗AF的复发率,提高AF患者的生活质量是一个迫切需要解决的问题，而寻找RFA术后复发的预测因素，对临床医师识别患者、选择合适的治疗策略具有重要意义。现就AF经导管射频消融术后复发的预测因素综述如下。

1年龄

年龄与AF复发之间的关系目前存在争议。一些学者认为随着年龄增大，患者维持窦性心律的时间变短。Vasamreddy等[2]研究发现年龄＞50岁组患者首次术后复发率显著高于＜50岁组(P=0.02)，提示高龄是影响术后复发重要因素之一。而另一些学者则认为：年龄大小与RFA术后是否复发无关。Pappone等[3]随访了251例接受RFA治疗的AF患者，结果发现：患者年龄、AF病程、是否伴器质性心脏疾患、左室射血分数（LVEF）均与手术成功率无关。

2超重和肥胖

近年来的新认识认为超重和肥胖是AF复发的危险因素之一。Mainigi等[4]提出体重超过90.7公斤(200磅)是RFA术后1年复发的危险因素，但以90.7公斤作为界值并无理论依据。而汤日波等[5]对369例AF患者行消融术后进行了回顾性分析，以公认的中国人超重和肥胖的标准BMI大于或等于25.0kg/m2做为分组的界值，单因素分析发现超重和肥胖、持续性/永久性AF、左房前后径、左室舒张末径是RFA术后复发的预测因素。经校正AF病程、AF类型、高血压、器质性心脏病,Cox多因素分析显示超重和肥胖是AF复发的独立危险因素。进一步校正左房前后径和左室舒张末径,Cox多因素分析发现只有左房前后径是复发的独立预测因素。提示超重和肥胖是影响RFA术后复发的重要因素,其机制可能是通过左房增大介导的。

3心房颤动类型

AF分为：阵发性AF、持续性AF及永久性AF三种类型。目前RFA成为药物治疗无效的阵发性AF的首要治疗方法，且疗效肯定。但尚无有力证据支持永久性AF适用RFA治疗。Vasamreddy等[6]通过对比阵发性AF及持续性AF的复发率，结果表明RFA治疗持续性AF的复发率显著高于阵发性AF。

4病程长短

部分学者认为：AF病程越长,RFA术后复发率越高。Hof等[7]研究提示AF病程长短为RFA术后复发的预测指标。刘旭等[8]分别对病程小于1年、1～3年、3～5年、5～10年、大于10年的AF患者行RFA治疗，其维持窦律分别为81.13%、75%、72.09%、70.83%、58%（P=0.049）；单因素和多因素logistic回归分析均提示病程长短为消融术后复发的预测因素。而部分学者则认为两者之间无明显相关性[3]。

5左心房容积

陈银蓉等[9]对104例AF患者进行研究，探讨左心房容积(LAV)与RFA术后AF复发的相关性，单因素分析结果显示,复发组平均LAV比未复发组大；多因素分析显示LAV是独立的预测RFA术后复发的指标(P﹤0.05,相对风险度=1.044,95%CI1.018～1.071)。Maciel等[10]利用Carto系统软件计算LAV，研究发现消融复发组LAV明显大于窦律组。在Hof等[7]的研究中,单因素和多因素分析均提示LAV为AF消融术后复发的预测因素，按不同LAV分组观察,LAV小于150ml，44%患者维持窦律；LAV150～200ml，32%维持窦律；LAV大于200ml，20%维持窦律。Shin等[11]的研究也发现LAV与消融术后转归密切相关，LAV大于34ml/m2预测消融术后复发的灵敏度70%，特异度91%，同时还发现LAV预测消融术后复发的价值优于左房直径。Irene等[12]对比超声测定的左心房内径与CT测量的LAV，结果提示两者间的相关性较弱（r=0.49），故认为不能根据超声测量AF患者左心房内径的大小来决定患者能否接受RFA治疗。

6左心房瘢痕

Verma[13]等对700例AF患者进行了研究，对瘢痕定义为无电压或双极电压≤0.05mV区域，以接触性标测确定了42例（6%）左心房瘢痕者，单因素和多因素回归分析提示是否存在左心房瘢痕是预测消融术后复发的独立因素。但接触性标测确定左房瘢痕易受标测密度的影响,具有一定的主观性，因此存在一定缺陷。Oakes等[14]利用MRI延迟增强扫描评估AF左房纤维化程度,延迟增强程度越强,纤维化程度越高。多因素统计分析提示MRI延迟增强程度和LAV均为RFA术后复发的预测因素，且左房纤维化程度越高,RFA后复发率越高。

7多异位灶AF起源及肺静脉外起源

异位灶数目愈多成功率愈低的观点已得到公认。Haissagurre等[15]研究表明单灶起源者的RFA成功率远高于多灶起源。

AF的触发还可来源于肺静脉以外的部位，如上腔静脉、冠状静脉窦、Μarshall韧带或左右心房本身等。虽尚无有力数据证明肺静脉外AF起源与AF复发之间存在相关性，但因目前RFA术式基本是针对肺静脉起源的，故推测肺静脉外起源者与术后复发存在一定的相关性。所以对于消融线完整的RFA术后复发患者，应考虑肺静脉外起源的可能性，以减少术后复发。

9血清生化标记物

9.1hsCRP和IL-6

C-反应蛋白(CRP)作为最重要的炎性标志物之一，在炎症或组织损伤6-12h后,血中高敏C-反应蛋白(hs-CRP)浓度明显升高，活化的炎症细胞可分泌大量的促炎症细胞因子IL-6,IL-6又可促进更多CRP的产生,形成瀑布样放大效应。

目前对AF与炎症的关系多集中在研究hs-CRP上。Sata等[16]通过研究分析提出炎症参与了AF的发生，Hatzinikolaou-Kotsakou等[17]的研究不仅说明血清中hs-CRP的升高与阵发性AF的发生有关，而且可以预测患者发生孤立性AF的危险性，同时他们还发现CRP水平在持续性AF中较阵发性AF高,考虑炎症可能与AF的维持有关。目前的研究结果大多表明CRP对AF术后早期复发具有较重要的意义。James[18]等研究提示CRP的升高与AF早期复发有关。

之前提到IL-6在炎症瀑布反应中起枢纽作用。Marcus等[19]在冠心病AF患者中校正了可能的潜在影响因素后,发现IL-6是独立的与AF持续相关的炎症因子。

9.2心房利钠肽(ANP)和脑利钠肽(BNP)

ANP前体(pro-ANP)变成心房贮存颗粒后并裂解为98个氨基酸的N端片断(N-terminalANP)和28个氨基酸的活性ANP。BNP是由心脏和脑分泌的一种循环激素，具有较强的利钠﹑利尿﹑扩张血管﹑抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)等作用。Lellouche等[20]发现对于没有心力衰竭症状的患者来说,BNP是AF复发的独立预测因子。Mabuchi等[21]根据研究结果得出低水平ANP和高水平BNP是AF复发独立危险因素,因为低水平的ANP是由于心房组织学改变所致,如纤维化等,而高水平的BNP的表达则提示心室功能不良。

9.3RAAS

心房重构及其间质纤维化是AF的发生、维持的重要机制。而RAAS系统激活可能是心房间质纤维化的重要原因之一。分子学研究发现,在AF患者中，心房组织血管紧张素转换酶都是增高的。血管紧张素‖可使心肌细胞内钙负荷增加,而钙超载正是导致AF患者心房肌电重构的重要机制。Milliez等[22]发现,在原发性醛固酮增多症的患者中,AF的发生率可增加12倍。荟萃分析[23]发现,大多数的研究都表明ACEI/ARB有预防AF的作用。据此推测RAAS系统为预测AF复发的重要因子。

截至目前，针对血清生化标记物在术后AF复发的预测作用的研究相对较少,样本量也不大，对CRP和IL-6能否真正作为预测术后AF复发的指标尚待进一步研究。

10合并的器质性心脏病

目前AF合并器质性心脏病是否为RFA术后复发的危险因素报道不一。有学者发现合并器质性心脏病对于AF消融术后复发具有一定的预测作用[24]；但亦有学者[25]的研究表明器质性心脏病与AF消融术后临床转归无关。

11消融术式的选择

针对AF的多灶起源学说，提倡治疗AF的方法应采用个体化方案，故消融术式的选择对单个AF患者的预后起着极其重要的作用。环肺静脉消融术(CPVA)是目前临床RFA治疗AF的常用的方法之一，刘兴鹏等[26]对109例接受CPVA治疗的AF患者,在CARTO指导下行环绕同侧肺静脉的线性消融,消融终点为肺静脉电隔离(PVI)。单因素分析显示左房增大、合并器质性心脏病和改良CPVA法是术后早期复发的预测指标，但经多因素分析发现仅有改良CPVA是消融术后复发的独立预测指标。

12术后是否应用抗心律失常药物

目前尚无明确指南建议RFA治疗AF术后是否应用抗心律失常药物。对于术后抗心律失常药物的应用与AF的预后是否相关亦存在争议。汤日波等[27]研究显示抗心律失常药物，特别是胺碘酮可减少RFA术后的早期复发,但应用抗心律失常药物与否对RFA治疗的长期预后无影响[26]。相反，Bertaglia等[24]研究发现是否服用胺碘酮与RFA术后早期复发无关。

总之，AF的发生、发展及维持是多因素作用的结果，进一步研究RFA术后复发的预测因素以提高手术成功率，具有重要的意义。

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