经阴道行阴道旁修补术联合阴道后壁桥式修补术治疗盆腔器官脱垂58例

经阴道行阴道旁修补术联合阴道后壁桥式修补术治疗盆腔器官脱垂58例

董小萍，李济衡，吴夏筠

董小萍，李济衡，吴夏筠

广东省阳江市人民医院妇产科529500

【摘要】目的探讨经阴道行阴道旁修补术联合阴道后壁桥式修补术在治疗女性盆腔器官脱垂中的有效性和安全性、方法对58例不同程度阴道前、后壁膨出伴子宫脱垂的患者采用阴道旁修补术联合阴道后壁桥式修补术、术后定期随访，对手术效果、生活质量进行评估。结果58例患者均行经阴道行阴道旁修补术联合阴道后壁桥式修补术，手术时间(65．10±15．30)min，失血量(100．30±40．10)mL，无一例发生膀胱、尿道、输尿管损伤。术后随访l2个月，POP—QBp点、生活质量均较术前明显改善(P<0．05)?结论经阴道行阴道旁修补术联合阴道后壁桥式修补术治疗盆腔器官脱垂短期疗效明显，并发症少，远期疗效尚待进一步观察。

【关键词】经阴道行阴道旁修补术；阴道后壁桥式修补术；盆腔器官脱垂

VaginalparavaginalrepairplusvaginalbridgerepairinthetreatmentoffemalepelvicfloordysfunctionYangjiangpeople’hospital,departmentofgynaecologyDongXiaopingLiJihenWuXiajunAbstractObjective:Toevaluatetheefficacyofvaginalparavaginalrepairplusvaginalbridgerepairinthetreatmentoffemalepelvicfloordysfunction.Methods:58patientswithfemalepelvicfloordysfunctionunderwentvaginalparavaginalrepairplusvaginalbridgerepair,allpatientswerefollowed,theefficacyandqualityoflifewerestudied.Results:Themeanoperationwas(65.10±15.30)min,theaveragebloodlosswas(100.30±40.10)mL,nocomplicationoccurred.Thepatientswerefollowedfor12months,thequalityoflifeimprovedsignificantly.Conclusion:Vaginalparavaginalrepairplusvaginalbridgerepairiseffectiveinthetreatmentoffemalepelvicfloordysfunction.Keywords:Vaginalparavaginalrepair;vaginalbridgerepair;femalepelvicfloordysfunction.

盆腔器官脱垂(pelvicorganprolapse，POP)是中、老年妇女常见病、多发病，其发病率随年龄增长而升高，对广大中、老年妇女的生活质量造成了很大的影响。手术是治疗POP有效的方法之一，尤其是对于盆腔器官脱垂定量分期法(pelvicorganprolapsequantitation，POP—Q)为Ⅲ、Ⅳ度并伴有临床症状的患者，手术往往是唯一有效且最后的治疗手段。POP传统的治疗术式可不同程度地改善症状，但缺点是不能恢复解剖缺陷与损伤，复发率高。随着对盆腔解剖以及盆腔整体理论的认识，当前对POP手术强调针对特定的缺陷进行特异性修补，以通过解剖的恢复而达到功能和症状的改善。我院自2010年7月至2012年12月对58例POP患者采用经阴道行阴道旁修补术(VPVR)联合阴道后壁桥式修补术，取得了较满意的治疗效果，现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料选择于我院住院的POP患者58例，年龄35～72岁，平均(57．7±9．4)岁。按照POP—QsIl度ll例，Ⅲ度41例，Ⅳ度6例。阴道前壁脱垂l度15例，Ⅱ度37例，Ⅲ度6例；阴道后壁脱垂l度8例，Ⅱ度40例，Ⅲ度6例，另4例无明显阴道后壁脱垂。58例患者中20例合并有压力性尿失禁(SUI)，30例合并有Ⅱ一Ⅲ度会阴陈旧性裂伤，l3例合并有高血压，9例合并有糖尿病。所有患者术前均检查排除子宫内膜病变和宫颈癌前病变。

1．2方法

1．2．1术前准备术前3d用1：5000高锰酸钾溶液行阴道冲洗及坐浴，消除阴道、外阴炎性反应及黏膜溃疡。对绝经多年、阴道黏膜明显萎缩及营养不良的患者予己烯雌酚lmg塞阴道，l次／d，1～2周，待阴道黏膜增厚变红润可考虑手术。

1．2．2麻醉方式采用硬膜外阻滞及蛛网膜下隙阻滞联合麻醉。

1．2．3手术方式58例患者中32例POP—Qlll～lV度脱垂的患者行阴式全子宫切除术+经阴道行阴道旁修补术联合阴道后壁桥式修补术，另26例行经阴道行阴道旁修补术联合阴道后壁桥式修补术，30例会阴陈旧性裂伤的患者均行会阴裂伤修补术，行阴式子宫切除的患者中有10例行骶棘韧带固定术。

1．2．3．1阴式全子宫切除术依常规手术步骤行阴式子宫切除术，主、骶韧带残端留线，在关闭腹膜后交叉打结加固盆底，其中10例患者行骶棘韧带固定术(即将阴道穹窿的骶主韧带残端缝合在骶棘韧带上)。

1．2．3．2经阴道行阴道旁修补术或联合中央修补术沿两侧阴道黏膜向两旁及上下分离进入耻骨后间隙，在间隙内触及到耻骨结节后沿耻骨降支分离盆腔内筋膜至坐骨棘前1cm，触及和暴露增厚的盆腔筋膜腱弓，即白线。根据膀胱膨出的程度从尿道膀胱连接处水平至坐骨棘前1cm处以4号丝线间断缝合白线4～5针，间距l．0～1．cm，将每侧所留的其中一根线带针缝合与其平行处有盆腔内缺陷筋膜的边缘、附近的阴道黏膜下组织以及膀胱筋膜，全部缝合后再逐一打结，闭合两侧阴道旁缺陷部位。缝合结束后，如膀胱膨出纠正不满意，提示患者同时还有膀胱中央区域缺陷，即在膀胱中央筋膜处加用折叠或荷包缝合。然后连续缝合阴道前壁黏膜，放置T形引流管。

1．2．3．3阴道后壁桥式修补术在阴道口后联合皮肤切开2cm，确定阴道后壁脱垂顶端及两侧边缘，根据阴道后壁膨出的程度确定“桥体”宽度。梭形全层切开阴道后壁，游离“桥体”两侧阴道黏膜，充分分离直肠旁问隙。电凝“桥体”表面的黏膜组织，使之丧失分泌功能，3／0可吸收线将“桥体”阴道壁折叠缝合，再用4号丝线将“桥体”两侧阴道壁黏膜及筋膜连续缝合并加固在“桥体”上。采用u形缝合绕行于直肠两侧的耻骨尾骨肌筋膜，加强阴道两旁间隙的缺陷部位，用延迟可吸收线连续缝合阴道后壁黏膜。

1．2．3．4会阴陈旧性裂伤修补术依步骤行会阴陈旧性裂伤修补术。

1．2．4术后处理术后持续导尿，24h后取出阴道内纱条及拔除引流管，4～5d后拔除导尿管，观察排尿情况并测量残余尿。绝经后患者适当加用口服雌激素。

1．3随访及生活质量调查术后1、3、6、12个月随访复查，共复查评估4次。出院前告知所有患者在家行盆底功能锻炼(Kegel锻炼)。检查内容包括阴道和会阴愈合情况、阴道深度，注意有无复发；询问内容包括排尿情况、排便情况、阴道内是否有肿物感或下坠感以及是否有性交痛等。复查时每次均进行POP—Q分度，以Bp点的数值变化评价手术的解剖恢复效果。术后Bp点≥-2，定义为阴道后壁膨出复发。生活质量调查采用PFDl-20短表，由20个问题组成：问题l～6为盆腔脏器膨出对患者生活质量影响的相关问题(POPDl一6)；问题7～14为肠道脱垂对患者生活质量影响的相关问题(CARDl一8)；问题15～20为排尿对患者生活质量影响的相关问题(UDl一6)，每个问题无症状为0分，有症状但对生活质量无影响为l分，轻度影响为2分，中度影响为3分，严重影响为4分。于患者术前及术后由专人询问并填写。

1．4统计学方法应用SPSSl3．0统计软件，计量资料比较采用配对t检验。

2结果

2．1手术情况及并发症58例手术均获成功，手术过程顺利，手术时间(65．10±15．30)min，失血量(100．30±40．10)mL。无一例膀胱、输尿管、尿道及直肠损伤。拔除导尿管后无排尿困难及尿潴留，下坠感消失。20例伴有尿失禁的患者SUl症状明显改善。术后患者正常解大便后出院，平均住院时间(7．2±2．6)d。

2．2术后情况评估术后均嘱随访4次，58例患者术后1个月均定期复查，平均随访(2．8±0．4)次。术后l个月复查会阴、阴道伤口愈合良好，阴道深度平均(6．85±1．14)cm。术后1年随访51人，临床症状明显缓解，无一例复发。

2．3解剖学疗效术后1年对51例随访患者进行术前、术后疗效评估。术前POP—Q分度Bp点(-1．02±1．76)cm，术后(-2．8±0．25)cm，两者差异有显著性(P<0．05)。

2．4生活质量调查术后l年对58例患者中的51例(87．93％)进行生活质量调查，与术前相比，术后患者生活质量明显改善(P<0．05)。见表1。

表I51例患者术前、术后生活质量情况x±s

3讨论

随着人口的老龄化，POP发病率不断上升，曲秀平等报道分析中显示盆腔器官脱垂在老年妇科疾病中位居第3。传统的阴道前、后壁膨出修补手术为切除阴道前、后壁膨出的黏膜。该传统术式可不同程度地改善症状，但缺点是不能恢复解剖缺陷与损伤，复发率在25％～52％。随着对盆腔解剖以及盆腔整体理论的认识，当前对POP手术强调针对特定的缺陷进行特异性修补，以通过解剖的恢复而达到功能和症状的改善。

膀胱膨出是盆底重建手术后复发率最高的部位，复发率为54％～70％。近年来通过尸体解剖发现，膀胱膨出不仅是因为阴道壁及膀胱本身支持结构的过度延伸、变薄造成的，而且是由于固定膀胱两侧的盆腔筋膜腱弓(ar一(2ustendineusfasciapelvis)及宫颈周围环筋膜的断裂、分离而造成的，缺陷可位于侧方、中线和顶端3个部位，85％一90％的膀胱膨出是由于阴道旁缺陷所造成。传统的术式——KeUy阴道前壁折叠缝合修补术只对中央区缺陷进行修补，可能是术后复发率高的原因。甚至有人认为该术式还可能因折叠缝合的牵拉而使阴道旁缺陷加重，因此VPVR术是恢复阴道前肇解剖的合理术式。术前、术中仔细检查可确定阴道前壁缺陷类型，侧方缺陷行阴道旁修补术，合并中央缺陷行阴道旁修补术联合中央修补术，顶端缺陷加行骶棘韧带固定术。本组中58例患者均经阴道行阴道旁修补术，其中30例合并膀胱中央膨出行经阴道行阴道旁修补术联合中央修补术，该术式不但可以使膀胱的解剖值胃得到恢复，同时也使过度移动的膀胱颈稳定于正常位置，患者异常的排尿症状得以矫治。本组中20例

术前伴有SUl的患者，术后SUl症状明显改善。POP中另一种常见形式足阴道后壁脱垂。阴道后壁脱垂修补术包括直肠前筋膜中线折叠缝合l、特定筋膜缺陷部位修补、肛提肌缝合、会阴体修补术等。研究表明，直肠前筋膜巾线折叠缝合加肛提肌缝合对解剖和功能的改善优于特定缺陷部位的修补，传统阴道后壁修补术仍然是目前被推荐的主要术式。阴道后壁桥式修补术是这种术式的改良，它摒弃了传统阴道后壁膨出修补术切除多余黏膜的方法，利用自身阴道黏膜组织应用于修补阴道直肠筋膜的缺陷，加固阴道后壁的薄弱区，因其解剖结构位置、组织相容性、良好弹性及张力的特点，体现了利用自身组织进行修补填充的优越性。因避开最薄弱的缺陷部位分离阴道壁黏膜，可减少直肠的损伤及出血，真正体现了“重建”盆底支持结构这一新观念。本组中58例均行阴道后壁桥式修补术，无一例出现直肠损伤，术后随访阴道后壁脱垂相关症状明显改善，较术前相比，生活质量差异有显著性(P<0．05)。

近年来，随着生活水平和人们对生活质量要求的提高，盆底功能障碍性疾病逐渐受到公众及医学界的重视，妇科泌尿学及盆底重建外科正形成一门新的亚学科而迅速发展，盆底缺陷修复和重建手术逐渐兴起，并取得了较大的进展。手术的基本原则是“3R”，即修补缺陷、恢复解剖、重建结构。传统的阴道前、后壁膨出的修补手术，单纯切除阴道前、后壁膨出的黏膜，从现代解剖学的理念来说，这种修补手术没有达到重建盆底结构的目的，故术后阴道前、后壁膨出的复发率较高，可达20％～50％，而且在分离阴道前、后壁黏膜时容易损伤膀胱、直肠，且出血量较多，初学者不易掌握。随着盆底修复替代材料的发明和应用，阴道前、后壁修补有了很多新术式，如阴道后壁“桥”式修补、应用移植材料、生物补片的阴道前、后壁修补术等。移植材料应用较早的是人工合成网片，可作为组织再生的支持物，起到加固盆底组织的作用。但它因有不可吸收性，会引起网片侵蚀、感染与排斥并发症等，而且网片、补片费用高，患者常无法接受，限制了它的广泛应用及推。生物补片则薄弱、易感染，复发率高。自体组织用作吞建材料避免了疾病的传播，不会被排斥与侵蚀，但会有与取材部位相关的并发症，而且所用的自身筋膜组织往往较薄弱，作为重建材料并不适宜。经阴道行阴道旁修补术联合后壁桥式缝合术正是充分体现了盆底重建的理念。手术治疗的目的是加强支持阴道的三个水平：手术切除子宫后，缝合主韧带、宫骶韧带，部分行骶棘韧带固定术，加固第一水平；阴道旁修补术联合阴道后壁桥式修补，纵向加固脱垂的阴道壁组织，横向加固并上提脱垂的阴道壁和直肠前突组织，从而完成了第二水平的支持；会阴体被认为是骨盆支持组织和POP最后一道防线，当其遭受损伤或衰老，会阴体叮变薄、膨出及缩短，丧失支撑力。对会阴体的重建和加同缝合，加强了第三水平的修复。我院对58例盆腔器官脱垂的患者行经阴道行阴道旁修补术联合后壁桥式缝合术，随诊1年，取得了很好的临床效果。该手术具有手术范围小、创伤小、手术时间短、术后感染少、住院时问短、手术费用低等优点，是治疗阴道前、后壁膨出较安全、有效、经济、简便的方法，但对于重度脱垂患者，我们认为并不适宜，更适合选择生物补片加固阴道后壁。本研究病例随访时间较短，有关对经阴道VPVR术联合阴道后壁桥式修补术的评价，还有待于今后进一步探讨和验证。

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