开展产科麻醉安全降低剖宫产率

开展产科麻醉安全降低剖宫产率

闵丽

（陆军军医大学第二附属医院；重庆400037）

【摘要】本文结合剖宫产的现状,现有的医疗资源和“无痛分娩中国行”自2008年以来的中国近30家医院的经验,分析产科麻醉的可行性和现状,并阐述了开展产科麻醉安全降低剖宫产率的重要性问题。

【关键词】产科麻醉；降低；剖宫产率

【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）08-0210-01

根据世界卫生组织2010年的报告，中国的剖宫产率达到46.2%，美国的剖宫产率近年来逐渐上升到30%。剖宫产是一种现代医疗设备，在母亲和婴儿的生命受到威胁或分娩困难的时候，用来拯救生命的医疗设备被广泛滥用。根据中国2013年向世界卫生组织提交的报告，5900例孕产妇死亡发生在1834.5万例存活新生儿出生中，孕产妇死亡率为32/10万。据估计死亡率是阴道分娩的10倍，如果中国的剖宫产率降低到30%，那么每年的产妇死亡人数可能会减少1100人。随着生育二胎的人数的增加，大量有剖宫产史的育龄妇女将再次怀孕，这将导致胎盘前置、胎盘植入和危险胎盘前置的发生率急剧增加。如何安全降低剖宫产率，安全生产，已成为产科界不可回避的问题。结合剖宫产手术的现状和现有的医疗资源，结合2008年以来我国近30家医院“无痛分娩”的经验，探讨安全产科麻醉降低剖宫产率的问题。

1产科麻醉的可行性及现状

美国产科麻醉，从1940年只有一位全职产科麻醉医生伯特·赫莘荪，到1964年北美产科麻醉和围产医学会成立，开始迅猛发展。上世纪末，全美椎管内分娩镇痛普及率达到了70%，使得原位居产妇死因第6位的麻醉并发症，下滑到第10位。更重要的是，通过和产科医生共同努力，使世界范围内的产妇第一死因———产后出血，在同期排位到了死因的第三位。在2011年统计中，再次下降到了第四位。产科麻醉已经成为西方医学发展的里程碑。

中国麻醉分会产科麻醉学组2008年9月出版并于2012年修订了《产科麻醉指南》。几年来，产科麻醉对外学术交流不断开展，为这一年轻亚学科传送新理念。2014年在中美围产医学五方高峰会议后，中美产科麻醉四方在加拿大多伦多举行了峰会，响应中美围产医学五方高峰会议联合公报，明确了产科麻醉的历史使命。中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组和美国麻醉医师学会产科麻醉委员会，将在“无痛分娩中国行”及北美产科麻醉和围产医学会搭建的国际七方交流平台上，增加学术交流，以安全降低剖宫产率。

在中国各地医院中已经有一些医院，包括基层医院，从无到有，逐步建立健全了产科麻醉，并在实践中取得了较好的临床及社会效益，一定程度上降低了医院的剖宫产率。温州医科大学附属二院临床自然试验中的收益报告(待发表)表明，开展产科麻醉后间接经济效益达82%，同期医院总收益增长32%，剖宫产和器械操作收费减少。但产科麻醉的普及任重道远，需要解决的问题成千上万，需产科工作者及全社会共同努力，真正发挥其应有的作用。

2产科麻醉对安全降低剖宫产率的重要性

如果从1964年北美产科麻醉和围产医学会在芝加哥成立算起，产科麻醉这个麻醉亚专科面世已经超过了半个世纪。产科麻醉给产科发展、产房现代化建设及母婴安全带来全新的思维和理念，也将为安全降低剖宫产率保驾护航。产科麻醉医生驻扎产房，就像重症医学(ICU)一样，监测并处理包括产痛在内的各种情况，为母婴的安全服务。在诸多高剖宫产率因素中，产妇怕痛选择剖宫产的比例不少。“无痛分娩中国行”在石家庄近2万、温州1.5万产妇的两个临床研究发现，全面开展椎管内分娩镇痛(超过50%阴道分娩)后，剖宫产率大幅下降，下降率多达10%。有望改变产妇要求剖宫产总比例24.6%～26%，初产妇剖宫产比例35.9%～36.9%的局面。与强制性指标相比，这一人性化的医疗措施显然大受欢迎。这两项研究对于母婴安全的考量中，母婴的各项重要临床指标非但没有恶化，还由于剖宫产率的下降，侧切和产后出血、输血的减少，医院医疗事故赔偿降低近10倍。在年分娩量急剧上升的同时，母婴产后并发症却逐渐下降，提示母婴总体安全性随椎管内分娩镇痛的广泛开展而改善。

产痛和高热、高血压、心律失常及呼吸困难一样有害，本世纪初，世界卫生组织把疼痛与脉搏、呼吸、血压、体温并列为生命的五大体征。产痛可以导致母体内环境变坏，这项基础研究得出的结论也得到了大量临床研究的证实。硬膜外镇痛分娩产妇的新生儿酸中毒少、阿氏评分高。为此，2004年美国妇产科学院报告:产痛对母婴有害，分娩镇痛有效安全。美国产科的两次产程定义修订时，2003年采用椎管内分娩镇痛产妇第二产程时长增加1个小时;2014年美国允许初产妇第二产程4小时，经产妇3小时。中国围产界此后也达成共识，提倡采用新产程图。在“无痛分娩中国行”在两家医院(温州医科大学第二附属医院和深圳市宝安区妇幼保健院)的实践中，确实发现剖宫产比例分别下降了12%和5%。纵观首次剖宫产的各种医学指征可以发现，妊娠期高血压疾病、胎位异常、多胎妊娠及妊娠合并症的剖宫产占有很大的比例，美国约1/3左右。根据2016年度12个月中国14个省份39家医院(包括20家三级医院及19家二级医院)112138例住院分娩产妇的临床资料显示，以上剖宫产指征也占了非常大的部分。在这些常见的剖宫产手术原因中，一大部分可以在产科麻醉的帮助下，转为阴道分娩:包括①非引产失败或非紧急出现威胁母婴安全并发症的妊娠期高血压疾病孕妇，都可在椎管内分娩镇痛下阴道分娩，尤其是轻中度的子痫前期患者;②腰硬联合麻醉下的外倒转成功率从38%增加到61%;③多胎妊娠通过分娩镇痛和手术室阴道分娩减少剖宫产率;④合并内科重要脏器疾病的产妇，采取多学科产前门诊会诊，制定分娩计划，可以避免很大部分的剖宫产。今后随着生育二胎人群的增多，可能导致瘢痕子宫妊娠急剧增长，将由此引起剖宫产率骤升。

在美国，由于地域上的不平衡，人口密集程度低，很多医院没有产科和麻醉24小时院内值班，处于保护医生免受因此带来不必要的负面影响，导致了瘢痕子宫阴道试产率下降。相对美国医院问题，中国医院总体规模较大，产科医生值班制度完善，如果麻醉24小时进驻产房，通过产科麻醉镇痛和产科规范操作联合，能增加瘢痕子宫妊娠阴道试产的成功率，从而降低剖宫产率。随着中国产科麻醉的发展，根据最新发表的39家医院的数据，高达59%的剖宫产人群，包括妊娠期高血压、多胎、胎位异常、瘢痕子宫、无指征、产程异常、珍贵儿、高龄初产，可以受益于产科麻醉安全降低剖宫产率的临床举措。

从去年的实践来看，“无痛分娩中国行”在柳州、深圳、郑州、石家庄、河北、上海等多家合作医院的实际应用前景十分广阔。“让产科麻醉在产房服务24小时，充分开展产内镇痛”对安全降低剖宫产率起到了重要作用，也是“无痛分娩中国行”普及产科麻醉的目的。然而，在目前阶段，它并没有充分反映产科麻醉在产科领域的意义，也没有完全显示这一专业在安全减少剖腹产方面的作用。

结论

综上所述，产科麻醉的发展不仅促进了医学的进步，而且造福了国家和人民。虽然产科麻醉的知识、技能和临床系统还有待提高，但已经开始发挥作用，“无痛分娩中国行”实践证明了其可行性。相信在不久的将来，随着产科麻醉的全面发展，绝大多数孕妇将会受益更多。

参考文献

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