右美托咪定在清醒气管插管中应用的研究进展

右美托咪定在清醒气管插管中应用的研究进展

汪信1高中敏2张英3刘庆4

汪信1高中敏2张英3刘庆4(四川省泸州市泸州医学院附属中医院麻醉科646000)

【摘要】清醒气管插管是临床工作中处理困难气道的常用方式，恰当使用镇痛镇静药物是保证插管成功的重要辅助手段。右美托咪定是一种高效和高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静镇痛、抑制交感神经活性、抑制炎症反应、心肌保护、抑制应激相关的恐惧记忆和学习等作用。现就上述作用在清醒气管插管中的应用及相关的研究进展进行综述。

【关键词】右美托咪定；清醒气管插管

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）26-0097-02

Researchprogressofdexmedetomidineinawakeintubation

【Abstract】Awaketrachealintubationisacommonwaytodifficultairwayinclinicalwork,theappropriateuseofanalgesicandsedativedrugsisanimportantsupplementarymeansofsuccessfulintubation.Dexmedetomidineisakindofhighefficientandhighselectiveα2adrenergicreceptoragonist,withsedationandanalgesia,restrainingtheactivityofsympatheticnerve,inhibitingtheinflammatoryreaction,myocardialprotection,restraintstressrelatedfearmemoryandlearningeffect,thisarticlereviewstheprogressintheapplicationintheawaketrachealintubationandrelatedresearch.

【Keywords】Dexmedetomidineawaketrachealintubation

气管插管是临床麻醉医师掌握的比较熟练的一门操作技术，多数患者采用传统方法气管插管均可顺利完成，但对某些特殊患者，如合并颈椎骨折、小下颌畸型、张口度异常等解剖结构异常，导致气管处理困难，增加麻醉处理的难度和危险性。据报道，麻醉相关死亡病例中，70％因气道问题所致，主要为呼吸道梗阻、困难插管和插管误入食道[1]。所以正确的处理气道问题，是麻醉的关键所在。大量文献表明处理困难气道的方法包括术前气道评估[2]、特殊喉镜的应用、喉罩置入、纤维支气管镜的辅助、气管切开等，而运用上述方法时复合清醒气管插管可以显著降低麻醉的风险，给了麻醉医生更多的选择和保障。近年来，出现了大量对清醒气管插管的研究，其中保留患者自主呼吸，表面麻醉联合小剂量麻醉药物行清醒鼻插管成为预防气道相关并发症最有效的方法。但传统的镇静药，如苯二氮卓类、阿片类药物和丙泊酚，常出现镇静不足，大剂量应用时又易引起呼吸抑制[3]。右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)具有良好的镇静镇痛作用，且无呼吸抑制作用。美国食品药物管理局（FDA）于2009年批准了该药用于进行全身麻醉手术患者在气管插管与机械通气时的镇静[4]。

1清醒气管插管的一般辅助用药

恰当使用镇痛镇静药物是保证插管成功的重要辅助手段。目前有研究用药物如咪达唑仑、丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼在困难气道纤维支气管镜引导气管内插管。在肖金仿等[5]研究中发现给予咪达唑仑0.04mg/kg，对BIS值降低的持续时间和幅度要优于1.0μg/kg的Dex,可以为气管插管提供良好的镇静作用。但有研究表明，苯二氮卓类药物可以降低人和动物的学习、记忆功能[6，7]。在吴新民等[8]对于东莨菪碱致认知功能障碍的大鼠腹腔注射咪达唑仑50mg/kg发现加重了大鼠的认知功能障碍。并且有报道称苯二氮卓类和阿片类药物作为中等程度镇静药用于手术有成瘾性。丙泊酚是一种速效镇静剂，具有起效快（2-4min）入睡，麻醉作用强大，苏醒迅速没有宿醉感等特点，但它也存在镇痛作用弱和大剂量快速推注时对呼吸循环功能抑制较强的弱点[9]。瑞芬太尼、舒芬太尼一般不单独应用于清醒气管插管的辅助用药，常复合镇静药物。有大量报道[10]其复合Dex比咪达唑仑更安全有效，且不良反应少。

2右美托咪定的作用

Dex是一种新型高选择性的α2肾上腺素能受体（α2-adrenoceptor,α2AR）激动剂，具有镇静和自然睡眠，易唤醒配合，不引起气道梗阻和呼吸抑制；抑制交感活性，减少应急激素分泌，削弱应激反应；同时作用于脊髓的α2AR产生镇痛作用，可满意地抑制气管插管反应[11]。同时Dex可以维持循环稳定[12]，减少全麻药物用量，在清醒气管插管中广泛应用。

2.1镇静镇痛作用

脑内α2AR主要区域在脑干的蓝斑，蓝斑是大脑内负责调整觉醒和睡眠的关键区域。国外学者对转基因大鼠研究表明[13]，Dex是通过作用于蓝斑核内的α2AR而产生镇静、抗焦虑的作用。其通过激动突触前膜α2受体，使去甲肾上腺素的释放受到抑制，并通过激动突触后膜受体，抑制了交感神经活性，可以与脊髓内的α2受体结合产生镇痛作用，同时可导致镇静，能够减轻患者术前焦虑，缓解气管插管反应。在Bergese等[14]的研究中对患者随机，双盲，安慰剂对照的情况下，进行清醒气管插管镇静效果比较，认为1.0μg/kg的Dex镇静镇痛效果优于咪达唑仑，患者易于耐受操作且不增加呼吸抑制等不良反应发生率。国内学者在针对不同负荷剂量右旋美托咪定对成人行清醒气管插管，发现右旋美托咪定剂量越大，可进一步降低患者BIS值，对气管插管应激反应抑制越完善.但负荷剂量高于1.0μg/kg呼吸抑制发生率及血管活性药物使用率将升高[15]。戚翔等[16]在右美托咪定和咪达唑仑对困难气道患者辅助纤支镜插管的疗效比较中发现Dex组的PI和Ramsay镇静评分均高于咪达唑仑，且无呼吸抑制作用。在Dex的镇痛应用中，牛思萌[17]等对重症监护病房患者进行镇痛效果的比较。发现DEX可以独立应用与镇痛，较芬太尼对呼吸影响小。

2.2心血管系统作用

Dex通过激动外周和中枢的α2AR，抑制了交感神经活性，但其对心血管系统的作用存在剂量依赖性和给药速度的影响。KhanZP等[18]对不同剂量的Dex做了大量研究发现，缓慢泵注1.0μg/kg的Dex，给药时间超过10min，可以抑制交感神经的传导作用，心血管系统表现为血压和心率的轻度下降，减弱高血压反应，能有效的维持血液动力学的稳定性。但是当快速给予1.0μg/kg的Dex时，可引起短暂的高血压和反射性的心率降低。这是直接激活血管平滑肌内的α2肾上腺素受体，产生血管收缩作用的结果。Dex引起的低血压和心动过缓，可以通过补液、使用麻黄碱和阿托品药物得以纠正。但是当患者存在心脏传导阻滞和严重低血容量时，心血管的抑制作用会导致严重的后果。范慧慧等将Dex运用于清醒气管插管时，抽血进行了儿茶酚胺类激素的检查，发现它可以降低血浆中去甲肾上腺素和肾上腺素的水平，减少气管插管期间的应激反应，更有利于患者的血流动力学稳定。

2.3抑制炎症反应

在困难气道患者的处理中，清醒气管插管刺激咽喉部，可以激活机体免疫系统，产生强烈的外周炎症反应。外周炎性因子可以通过直接或间接途径引起中枢神经系统炎性反应，引起一系列病理生理反应，危害机体。细胞因子TNF-α和IL-6作为早期炎症介质，被普遍认为是引起脓毒症器官功能障碍和死亡的“核心因子”。QiaoH．等在右美托咪定对严重败血症大鼠镇静中发现，其可以降低血浆细胞因子水平、脾脏凋亡蛋白酶-3的表达水平。在VennRM对二十例大手术后需要术后镇静和通气8h的患者观察中发现，Dex使血浆IL-6、血清TNF-α水平下降。以上研究表明，右美托咪定可能具有强大的抗炎作用，但右美托咪定发挥抗炎作用的机制还不明确，有待于今后对其可能的机制进行探讨。有学者推论是Dex通过激动α2肾上腺素能受体抑制交感活性，从而激活胆碱能抗炎通路的结论。

2.4术后认知功能障碍

术后认知功能障碍(postoperativecognitivedysfunction，POCD)是患者手术后出现的一种中枢神经系统的并发症，主要表现为术后患者出现抽象思维、记忆力、定向力障碍，同时可伴有社会活动能力的减退。即人格、社交能力及认知能力和技巧的改变。术后认知功能障碍(POCD)是手术麻醉后一种常见的并发症,是麻醉学和认知神经科学研究的热点,但其发病机制至今尚未清楚。大量研究表明不同的麻醉方式、麻醉药物对术后早期认知功能障碍有不同的影响。麻醉药物通过抑制N-甲基-D-门冬氨酸受体，阻断突触后胆碱能神经元的突出传递，抑制海马突触的长时程突触增强，影响学习和记忆。ZhangB等研究发现异氟醚、地氟醚会使患者术后认知功能减弱。从而影响疾病的恢复、延长住院时间、降低生活质量。在清醒气管插管过程中常出现血压剧烈波动、低氧状态，且延长了插管的时间，上述因素可导致脑短暂缺血缺氧，脑缺血再灌注后还常伴有炎症反应的增加，加重神经元的损伤，进而导致术后认知功能障碍。近些年有研究表明Dex可明显改善患者术后认知功能障碍，Chen等在老年患者腹腔镜胆囊切除术中也证实了DEX能改善术后认知功能，其作用机制尚不清楚。研究者推测这与Dex抑制应激反应和炎症反应相关。Dex是一种新型的α2肾上腺素能受体激动剂，可以抑制手术中的应激反应，抑制交感-肾上腺素轴反应降低皮质醇浓度升高，抑制炎症反应，使术后认知功能障碍发生率减低。

2.5心肌保护作用

在给患者进行清醒气管插管中，插管刺激引起代谢和内环境紊乱，儿茶酚胺分泌增多，心肌耗氧量增加，容易发生心肌缺血和心肌损伤。cTnl是一种心肌收缩调节蛋白，心肌细胞损伤时可释放至细胞外，是反映心肌损伤的生化指标，可准确评估心肌损伤的程度。GP-BB是糖原酵解的一种关键酶，存于心肌细胞中，在调节碳水化合物代谢方面起着重要作用。心肌损伤时血中GP-BB浓度不仅升高较早，灵敏度也较高。宫丽荣等在研究中发现，右美托咪定可降低患者血液cTnI及GP-BB水平，降低心肌缺血和心动过速等发生率。且同时作用于脑和脊髓的肾上腺素能受体，抑制神经元兴奋，可能通过抑制交感神经活性，降低血液TNF-α和IL-6水平，达到心肌保护作用。

3结语

右美托咪定作为一种麻醉辅助用药，除了具备有效的镇静、镇痛、减少全麻药用量外，同时还能减低应激反应，稳定血流动力学，其心肌保护作用和抑制炎症反应作用也被大家重视。这些作用能够有效的使清醒气管插管安全、有效、平稳的进行，让麻醉医生面临困难气道时更加从容应对。在应用右美托咪定时，应注意适当的给药剂量和速度，对低血容量和心脏传导阻滞的患者，应谨慎使用。进一步对右美托咪定进行动物实验的研究，阐述其作用机制，是未来的研究方向。

参考文献

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[3]马凤云,孙华苹,王光荣.右美托咪啶与咪达唑仑分别用于全麻患者经鼻清醒气管插管的效果比较[J].中国实用医药，2013,8(2):128-129.

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