胃溃疡的临床诊治

胃溃疡的临床诊治

师其文(黑龙江省农垦总局宝泉岭分局江滨农场职工医院黑

胃溃疡是指胃粘膜被胃液所消化(自身消化)而造成的溃疡。它与糜烂不同，糜烂是一个局限性的粘膜缺损，不穿透粘膜层，愈合后不遗留任何痕迹；而胃溃疡的粘膜缺损穿透整个粘膜层。机体的应激状态、物理化学因素的刺激、某些病原菌的感染都可引起胃溃疡。胃溃疡可发生于任何年龄，以45～55岁最多见，男女发病基本相同，男性略高于女性。

1诊断

1.1临床表现

1.1.1腹痛是良性胃溃疡最常见的症状，呈腹痛和腹部不适。典型的腹痛位于上腹部剑突下，有时偏左；位于胃小弯的高位溃疡、贲门或胃底部的溃疡，疼痛可能出现在前胸的左下部位；胃溃疡位于后壁或向后穿透到胰腺时，可以出现后背疼痛。胃溃疡的疼痛很难于十二指肠溃疡相区别，但有两点突出的不同：第一，可缺乏典型的节律性；第二，餐后腹痛的时间出现得早，有的患者表现为进餐腹痛。

1.1.2胃潴留和穿透胃溃疡时，胃排空延迟，胃小弯溃疡可有上腹饱胀、不适和呕吐，有时伴有“反射性”胃潴留，须与器质性幽门梗阻相区别。胃溃疡如果面积大而深，且位于后壁，则可伴有后背痛，如穿透至胰腺，则呈典型的胰腺痛放射。但胰腺炎往往只是局限的。

1.1.3吞涎嘈杂食管、胃和十二指肠粘膜受刺激，可继发地引起反射性口涎分泌增加。这种过多的分泌可不被患者注意而吞咽，积聚于贲门括约肌之上。其可没有呕吐动作而突然反流入口腔，称吞涎嘈杂，约见于1/3胃溃疡的病例。

1.1.4体重减轻不少胃溃疡的患者有明显的体重减轻，这是由于热量摄入减少的结果，胃溃疡的病人常于进食后引起腹痛，不进食则不疼痛，因此为了减少疼痛，患者宁可少吃或不吃。由于食物的种类和量与疼痛有关，往往使患者过于慎重地选择食品或减少饮食量。由于长期热量摄入不足，便会导致体重下降，甚至营养不良。当胃溃疡控制后，随着食欲增加，体重也增加，可与恶性溃疡相鉴别。

1.1.5出血胃溃疡较十二指肠溃疡更易出血，且出血量大，容易复发。

1.1.6腹部触痛胃溃疡活动时，大多在上腹部剑突下有局限性触痛点，可随体位的改变而位置稍有移动。也有一些患者，可以完全没有症状和体征，只是在偶然的情况下或尸解时才被发现，少数患者仅在发生了严重的并发症如胃穿孔、出血、幽门梗阻时才被发现。

1.2内镜检查及活检

胃镜是诊断消化性溃疡的重要手段，可以弥补X线检查之不足，但胃镜检查也不一定能发现所有的溃疡，二者联合应用，效果会更好。对于临床上怀疑胃溃疡而X线检查阳性的病例，胃镜检查是必要的，同时根据活检及形态，有助于鉴别良性和恶性溃疡，并可用以追踪良性溃疡的愈合过程。

1.3幽门螺杆菌(HP)检测

近年来，随着HP在消化性溃疡发病中起重要作用的认识统一，抗HP成为消化性溃疡HP阳性者的治疗常规，因此HP检测成了消化性溃疡的常规检测项目。

1.4其他检查

胃溃疡活动期，便隐血常阳性，随着病情的好转，可逐渐转为阴性，这是溃疡正在良好愈合的指标。血清胃泌素测定一般正常或稍高。

2治疗

2.1卧床休息

卧床休息可以加快胃溃疡的愈合，其机制未明。

2.2戒烟

吸烟可使胆汁反流增加。因为吸烟时幽门括约肌张力降低。

2.3根除HP治疗

对HP感染阳性消化性溃疡的处理，国际上已达成共识：不论溃疡初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发症，均应抗HP治疗。

2.4抗酸药目前临床上应用的药物有：①H2受体拮抗药如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。它们都是通过H2受体的阻断作用，使胃酸分泌减少。②质子泵H＋-K＋-ATP酶抑制药(PPI)。通过抑制H＋-K＋-ATP酶来抑制胃酸的分泌，由于其独特的作用部位，使胃酸分泌获得进一步降低，从而提高了胃溃疡的愈合率。此类药有两个显著特点，即症状消失快，溃疡愈合快，目前常用的有奥美拉唑、兰索拉唑等。

2.5增加粘膜抵抗力的药物

①硫糖铝：抗溃疡作用的机制主要为粘附表面上，阻止胃酸、胃蛋白酶继续侵袭溃疡面；促进内源性前列腺素合成，以及刺激表皮生长因子分泌等，不良反应少，便秘为其主要不良反应，常用1.0g，每日3次，餐前半小时服用。②胶体铋剂：近年来的研究已经证实，溃疡病与幽门螺杆菌(HP)的感染有关。胶体铋剂能有效地杀灭HP，并形成一层保护屏障，目前使用的有德诺片剂和得乐冲剂，每次1片，每日4次，三餐前半小时和睡前服用，长期服用时要注意药物的不良反应。③前列腺素类药物：米索前列醇(喜克溃)具有抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠粘膜粘液与碳酸氢盐分泌和粘膜血流的作用。腹泻为其主要不良反应，另外可引起子宫收缩，孕妇忌用。④其他：如胃达喜、麦滋林、思密达等，临床有一定疗效。

2.6增加胃动力药物

如胃溃疡患者有明显的恶心、呕吐和腹胀，提示有胃潴留、排空迟缓、胆汁反流或胃-食管反流，可同时给予促动力药，如甲氧氯普胺(胃复安)10mg，每日3次，餐前半小时口服，但应注意其锥体外系的不良反应；多潘立酮作为新一代胃动力药物，其不良反应明显小于甲氧氯普胺，服用方法是10mg，每日3次餐前口服；西沙必利5mg～10mg，每日3次。