护理干预在心脏瓣膜置换术后的应用

护理干预在心脏瓣膜置换术后的应用

张劼

（无锡市第二人民医院）

【摘要】目的：探讨有针对综合护理干预在心脏瓣膜置换术后的应用效果。方法：将100例行心脏瓣膜置换术患者随机分为两组，每组50例。观察术后采取有针对的综合护理干预，对照组术后仅采取常规护理干预，比较两组患者经护理后的临床效果。结果：护理后观察组总有效率为93.75％，对照为56.25％，观察组明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)；观察组监护时间、住院时间分别为(37.21土1.05)h、(20.87±3.34)d，均明短于对照组，两组比较差异显著(P<0.01)；护理后观察组的生活质量评分为(43.55±5.67)分，明显高于对照组，两组比较差异显著(P<0.01)。结论：针对的综合护理干预能有效防止疾病复发，值得临床推广应用。

【关键词】心脏瓣膜病；人工瓣膜；护理干预

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）6-0681-02

心脏瓣膜置换术是治疗先天性心脏病、后天性心脏病如风湿性心脏病、部分感染性心内膜炎等疾患所致的心脏瓣膜病变的最好手段，可以改善心功能，提高患者的生活质量。目前已成为心脏瓣膜严重增厚、畸形及活动受限等严重病变的最佳治疗手段。但该类手术操作复杂，且患者术前心功能差，手术风险大，术后有针对的护理干预措施能提高手术成功率的关键。本研究对心脏瓣膜置换术后患者采取有针对的综合护理干预，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料将2012年10月——2014年12月在我院接受心脏瓣膜置换术治疗的100例患者随机分为两组，每组50例。所有患者均为风湿性瓣膜病或退行性瓣膜病，均在全麻低温体外循环下采取人工机械瓣膜置换术。其中观察组男24例，女26例，年龄25—80岁，平均年龄(47.7±6.7)岁，其中二尖瓣置换术22例，主动脉瓣置换术17例，二尖瓣+主动脉瓣置换术11例，美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级：lI级26例，III级14例，IV级

10例；对照组男30例，女20例，年龄23—78岁，平均年龄(46.2±6.5)岁，其中二尖瓣置换术24例，主动脉瓣置换术18例，二尖瓣+主动脉瓣置换术8例，NYHA心功能分级：II级29例，III级13例，IV级8例。两组患者在性别、年龄、手术方式等方面比较均无显著性差异(P>0．05)，具有可比性。

1.2方法两组患者术后均予以华法令进行抗凝治疗，对照组给予常规护理，包括饮食护理、吸氧护理、并发症护理及严密观察等。观察组则在对照组常规护理的基础上，给予针对性的健康指导和心理护理。

1.3疗效评定显效：治疗后心功能改善2级或恢复至1级；有效：治疗后心功能改善l级，仍未达到心功能l级水平；无效：心功能无明显改善或恶化。总有效率=(显效+有效)／总例数X100％。

1.4观察指标护理后对两组患者的生活质量进行评分，包括食欲、精神、睡眠、疼痛、自理能力五项，每项各10分，总分50分。同时比较两组患者的监护时间及住院时间。

1.5统计分析应用统计学软件Spssl3．0处理数据。计数资料采用x2检验，计量资料采取t检验，显著性水平a=0.05。

2结果

护理后观察组总有效率为93.75％，对照组为56.25％，观察组明显高于对照组，两组比较差异显著(P<0.01)，见表1。

2.1护理后观察组总有效率为93.75％，对照组为56.25％，观察组明显高于对照组，两组比较差异显著(P<0.01)，见表1。

3讨论

心脏瓣膜置换术为心脏瓣膜病变的重要外科治疗手段，也是首选方法，人工心脏瓣膜可起到矫正瓣膜病变，解决瓣膜病变所引发的循环动力学改变。不过该手术操作起来相当复杂，手术风险大，术后心脏功能维护至关重要，故综合护理干预措施十分重要。本研究对心脏瓣膜置换术后患者采取有针对的综合护理干预。具体护理措施如下。

3.1心理护理

由于患者病程长，长期受疾病折磨，护士应充分理解患者，主动热情做好解释、安慰工作，并以同病房患者为例，介绍手术情况，使其对手术的目的、方法、预期结果及术后如何配合治疗和护理等有关问题有所了解，从而消除恐惧与不安，增强战胜疾病的信心。鼓励和指导患者进行深呼吸和咳嗽训练，以改善肺通气功能，提高患者对手术的耐受性。严格掌握拔管指征，对清醒病人说明拔管程序免除恐惧心理。在整个围手术期要充分了解疼痛和不舒适的原因，有的放矢地进行心理护理，可减少镇静剂的使用和用量，让患者保持心情'愉悦，促进术后恢复。

3.2循环系统的监护本组患者术前心功能Ⅱ～Ⅲ级加之手术对心肌的损伤，体外循环后液体普遍不足，循环很不稳定，术后血流动力学的监测尤为重要。所有患者均采用持续左侧桡动脉有创测压和锁骨下有创静脉测压系统进行连续监测。以微量泵控制血管活性药物输入，一般用量为多巴胺5～10μg/（kg·min）以增加心肌收缩力；硝普钠0.5～4μg/（kg·min），以降低心脏的前后负荷，保证MAP维持在基础MAP上下20%，CVP维持在0.49～1.18kPa，保证尿量大于1ml/（kg·h）。持续的心电监测。术后做5导连心电图，观察心率、心律及心电波形，采用波形清晰的Ⅱ导联，并固定电极位置，以便于动态观察T波、ST段的变化。

3.3呼吸系统的监护本组患者术后使用容量控制（VC）加呼气末正压（PEEP）模式［1］，潮气量8～12ml/kg，呼吸频率18次/min，全麻清醒后改用同步间歇指令模式。术后立即摄床边X线胸片，掌握气管导管位置及术后胸部情况，保持呼吸道通畅，及时有效的吸痰，严格执行无菌操作，吸痰前后纯氧通气2～3min，对于神志清醒的患者吸痰时要充分解释，以取得患者的配合，减轻患者的痛苦，每小时进行肺部及心脏听诊，监测动脉血气，合理调整呼吸机参数。术后保持最佳通气和换气功能，结合动脉血气分析调整呼吸参数，一般为6～20h恢复自主呼吸，生命体征平稳，肌张力正常。

3.4术后密切观察引流液的动态改变鉴别是活动出血，还是广泛渗血。活动性出血特点为引流量多，引流速度快。颜色鲜红，经止血治疗无效后。常需二次开胸止血。广泛渗血引流量多，颜色暗红，但一般不需二次开胸止血。该组患者术后3h内的引流金均在30～60ml/h，无一例发生二次开胸止血。

3.5维持电解质平衡患者术前心衰，长时间的强心利尿使细胞内外钾丢失较多，瓣膜置换的患者血钾要维持在4.0～5.0mmol/L，术后定期进行血钾的监测，并根据尿量进行补钾，52例患者术后血钾3.0～3.6mmol/L，医嘱予30‰的钾20ml/h微量泵注入，同时补充镁以利于钾的吸收，1～2h监测1次血清电解质，了解血清钾水平和继续丢失钾的含量，并根据血钾提高的程度来调整补钾的速度，患者未因低血钾而发生心律失常。

3.6肾功能监护由于体外循环对血细胞的破坏，术中低血压对肾脏造成低灌注的损伤，必须密切观察尿液的变化，术后接精密尿袋，记录每小时尿量，观察颜色及性状，尿量大于1ml/（kg·min），准确记录24h液体出入量，所有患者肾功能维护良好。

3.7神经系统的监护患者施行心脏瓣膜置换术后麻醉未醒前应注意观察患者瞳孔大小、对光反射，清醒后更应观察肢体活动情况。据理人员应注意患者有无头痛、恶心、胸痛、咯血及肢体感觉、运动异常等脑、肺、肾、下肢静脉栓塞前驱症状，以便监护有无神经系统肢体栓塞的并发症，本组患者术后无神经系统的并发症发生。

3.8预防感染和并发症的护理预防感染:瓣膜置换术患者因病程长、病情重、全身抵抗力低下，术后预防感染显得至关重要。我们除按医嘱应用广谱抗生素外，护理上应注意各种侵入性操作，如中心静脉留置管、心包纵隔引流管、尿管等插入部位的皮肤消毒，每天更换穿刺口敷贴，行会阴擦洗，按常规予高频雾化吸入，口腔护理每日2次，床上擦浴每日1次。密切监测体温、白细胞计数情况，视病情及早拔除各种侵入性管道，消除感染隐患。

3.9做好抗凝治疗的监护心脏瓣膜置换患者与其他患者不同的术后注意事项是术后要进行抗凝药物治疗。生物瓣膜置换术后抗凝时间短，仅需6个月；而机械瓣膜置换需终生抗凝。常用抗凝药物华法林，手术后第2～3天（即拔除纵隔、心包引流管后）开始服用，次日起应检测凝血酶原时间，根据检测结果来选择华法林的用量。一般要求PT为正常人的1.5～2倍。当抗凝不足时，PT低于正常人的1.5倍，应酌情增加华法林的用量，PT超过正常人的2倍时应暂停用药或适当减少用量。为精确测得PT值，抽取血标本时应注意血量要准确，止血带捆扎不得超过3min，尽可能做到一次成功。抗治疗的早期PT值常波动较大，1个月内需每周测定一次，3个月内2周一次，若稳定后，可每月一次。同时告知患者注意有无牙龈出血、皮下出血点或者鼻衄，出现上述现象表示用药量偏大，应立即通知医生或停药去医院检查。同时注意抗凝剂量偏小出现栓塞现象。合理饮食以减少对抗凝疗的不利影响，嘱咐患者避免食入富含维生素K1的深绿色蔬菜、动物肝脏等，以免pH值降低，削弱抗凝效果。

4小结

总之，抗凝治疗是保证瓣膜功能正常的关键。加强术后的护理干预，能有效解除患者不必要的心理负担。提高患者对治疗及护理的依从性，减少并发症的发生，是提高心脏瓣膜置换术后患者生存质量的重要措施。我们体会，对心瓣膜病患者，主要针对患者的特点，加强术后护理，重视心理护理，就能取得良好的治疗效果，降低手术病死率，提高患者生活质量。

参考文献：

[1]徐宏耀，吴信.心脏外科监护.北京：人民军医出版社，2001，82.

[2]王本毅，沈春生，黄丽纯.心脏瓣膜置换者健康教育要求与指导.中华护理杂志，2003，38（3）：229.

[3]李翠玲,护理干预在心脏瓣膜置换术后护理中的应用体会.中国保健营养杂志，2014，07，4134.

通讯作者：

周筠，主管护师，本科，外科，无锡市第二人民医院