培养实习医师的器官系统思维，减少误诊

培养实习医师的器官系统思维，减少误诊

张春容张绍群

张春容张绍群（重庆医科大学附属永川医院内科与诊断学教研室重庆永川402160）

【摘要】培养实习医师围绕器官系统思考、分析、解决临床实践，减少漏问症状、漏检体征、漏查辅助检查项目、漏诊可疑疾病，从而减少误诊。

【关键词】培养器官系统思维误诊

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）12-0069-02

Developingorgansystemthinkingininterndoctorsfor

Lessmisdiagnosis

ZHANGchunrongZHANGshaoqun.DepartmentofInternalMedicineandDiagnosis，YongchuanHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing402160,China

【Abstract】Thispaperservestohelpdeveloptheorgansystemthinking,analysisandclinicalpracticeabilityininterndoctors;tohelpthemreducetheomissionofsymptomsdescriptioninquiry,physicalsymptomsexamination,auxiliaryitemstesting,andsuspiciousdiseasediagnosisforlessmisdiagnosis.

【Keywords】DevelopOrgansystemThinkingMisdiagnosis

器官系统思维是围绕器官系统思考、分析、解决临床实践的一种临床思维。思维是行动的先导，是行动的引导者和指挥者。临床思维的核心是如何认识具体的病人患有的疾病。任何疾病都有现象和本质两方面，现象是疾病的外部表现，如症状、体征和辅助检查分析的异常改变等；本质是人体各组织和器官发生病变的原因、病理生理机制和演变过程以及可能的预后，并通过临床现象表现出来[1]。诊断疾病的过程就是透过现象寻找本质，再用本质解释现象的过程，正确诊断疾病就是要求现象与本质一致性。临床实践中，器官系统是现象和本质的纽带，是问诊、体格检查、选择辅助检查、病例分析的线索，因此，临床实习带教中，培养实习医师的器官系统思维，减少漏问症状、漏检体征、漏查辅助检查项目、漏诊疾病，从而减少误诊。

1问诊中器官系统思维的培养

问诊内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经与生育史（女性）、家族史[2]。问诊的重点是现病史及系统回顾，培养实习医师围绕器官系统问诊，能让问诊有方向、线索和目标，减少漏问有诊断及鉴别诊断意义的症状。

1.1选择具有定器官系统的症状体征为主诉

医师接诊病人后，问诊的第一句话指向病人哪儿不舒服或不正常。病人（或家属）会有一个或一个以上的主述，这些主述往往是病人最痛苦的表现或最明显的发现，当然，并不是病人的全部的症状，从病人的主述中筛选主诉是更好的进行问诊的需要，也是病历书写的需要。要培养实习医师从病人的主述中选择有定器官系统的症状体征为主诉。如腰痛、发热、头痛、头昏，选腰痛为主诉，再围绕可能发生腰痛的患病器官系统问诊。

1.2围绕可能产生主诉的器官系统逐一问诊主诉的特点

选择主诉后，除问诊主诉的发生、发展、伴随症状、加重或缓解的因素外，培养实习医师围绕不同器官系统的不同病变发生主诉的特点问诊，更有利于诊断疾病。如腹痛，急性阑尾炎有转移性右下腹痛；消化性溃疡有饥饿性疼痛；肠梗阻有绞痛或胀痛等等

１.3围绕可能产生主诉的器官系统逐一问诊器官系统的其它症状（伴随症状）

问诊中，其它伴随的阳性症状有诊断价值，其它伴随的阴性症状有鉴别诊断价值，因此，问诊除问诊内容的完整全面外，必须全面准确问诊主诉的伴随症状。培养实习医师围绕可能产生主诉的器官系统逐一问诊器官系统的其它症状（伴随症状），以形成问诊的习惯性、完整性。问诊的器官系统顺序：最常见可能产生主诉的器官系统→次常见可能产生主诉的器官系统→少见可能产生主诉的器官系统→偶见可能产生主诉的器官系统→特殊情况下致器官系统可能产生主诉的可能，如外伤、中毒、环境及理化因素、药物副作用等等。如上腹痛伴随症状的问诊：（1）问消化系统，有无恶心、呕吐、厌油、纳差、打呃、冒酸、呕血、腹泻、便血、里急后重、肛门停止排便排气、黄疸、发热等（2）问泌尿系统，有无腰痛、血尿、尿频、尿急、尿痛，多尿、少尿等（3）问循环系统，有无心悸、心前区疼痛等（4）问呼吸系统，有无咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难、咯血等（5）问内分泌系统，有无多食、多饮、多尿、消瘦等（6）有无特殊情况（外伤、中毒等）致腹痛？当然，病人主述外伤或毒物接触史，疾病的诊断就简单容易。

1.4问诊可能不产生主诉的器官系统的常见症状

为减少现病史与系统回顾的重复问诊，把可能不产生主诉的器官系统的常见症状的有无问诊于伴随症状后，也有利于提高问诊效率。

2体格检查中器官系统思维的培养

阳性体征有诊断价值，阴性体征有鉴别诊断价值，全面体格检查可发现尚无症状的体征，有助于早期发现疾病，因此，体格检查必须全面。体格检查实践中，培养实习医师围绕器官系统体检的程序性及围绕器官系统体检方法和内容的全面性，从而减少漏查器官系统的体征。

2.1培养实习医师围绕器官系统顺序体格检查的思维习惯

实习医师围绕器官系统顺序体格检查，能减少漏检器官。绝大多数情况下，体格检查的器官系统顺序：生命体征→皮肤粘膜→淋巴结→头颅五官→颈部→胸壁及乳房→心脏→肺和胸膜→腹部→脊柱及四肢→神经系统→外阴及生殖器（专科检查）。对于门诊及危急重症病人，体格检查的器官系统顺序：生命体征→可能产生主诉的最常见的器官系统→可能产生主诉的次见的器官系统→可能产生主诉的少见的器官系统→可能产生主诉的偶见的器官系统。

2.2培养实习医师逐器官系统体检方法和内容全面性的思维习惯

体格检查的方法有视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。不同器官系统的体格检查方法不完全相同，即使体格检查方法相同，但是体格检查的内容不同，因此，必须培养实习医师在体格检查的实践和病历书写中建立器官系统体格检查的方法和每种方法的检查内容全面性的思维习惯。

3选择辅助检查中器官系统思维的培养

临床上，部分疾病仅通过物理诊断资料就能明确诊断，如感冒、急性化脓性扁桃体炎等等，但部分疾病必须通过辅助检查才能明确诊断，况且部分明确诊断的疾病，尚需必要的辅助检查以寻找病因、或为治疗、或为评估预后提供参考，因此，选择辅助检查项目是临床医师频繁的工作之一。培养实习医师围绕可疑患病器官系统选择有诊断和鉴别诊断价值的辅助检查项目，减少漏查项目。如，急性上腹疼痛，可疑患病的器官系统有消化系统、泌尿系统、呼吸系统、循环系统，内分泌系统等，超声检查发现胆囊结石是有诊断价值的项目，血尿淀粉酶阴性、心电图正常、胸腹放射检查无异常、血糖正常等是有鉴别诊断价值的项目。选择辅助检查项目指向的器官系统顺序：最可疑的患病器官系统→次可疑的患病器官系统→少见可疑的患病器官系统→偶见可疑的患病器官系统。当然，选择辅助检查还应参考检查项目的时机、特异性、敏感性、安全性等等。

4病例分析中器官系统思维的培养

临床接诊的一个个病人就是一份份病例，病例分析的任务之一就是通过分析问诊、体格检查、辅助检查的资料明确疾病的诊断。正确诊断疾病需通过物理诊断资料完成疾病定位诊断，再通过辅助检查资料完成疾病定性诊断，最后通过正确治疗和动态观察病情验证或修正疾病诊断。培养实习医师围绕器官系统识别疾病，减少漏诊疾病。

4.1疾病定位诊断中器官系统思维的培养

通过临床病例，培养实习医师整理物理诊断中的阳性症状体征，分析推断疾病定位的可疑的器官系统有哪些？再用可疑的器官系统的疾病及该疾病的并发症的病理生理、解剖等等解释病例的阳性症状和体征，寻找现象与本质的一致性，形成初步诊断。初步诊断可能是确定的疾病，也可能是系列待查的疾病。

4.2疾病定性诊断中器官系统思维的培养

培养实习医师围绕可疑的患病器官系统，选择必要的辅助检查并分析辅助检查结果，确定患病器官系统的病变的性质。辅助检查或用于疾病的病原微生物诊断、或用于疾病的影像学诊断、或用于疾病的功能或形态诊断、或用于疾病的血液生化或免疫学诊断、或用于疾病的病理诊断、或用于疾病的分子生物或遗传学的诊断等等以形成更明确的初步诊断。

4.3验证或修正疾病诊断中器官系统思维的培养

在医学实践中，对于已确定初步诊断的患者，选择正确的治疗方案实施治疗，治疗过程中，培养实习医师动态观察患病器官系统的阳性症状体征的变化、动态随访患病器官系统的辅助检查发现，了解疗效，验证或修正疾病诊断；对于初步诊断尚是系列待查疾病的患者，培养实习医师动态观察器官系统的阳性症状体征的变化、是否出现新的阳性症状体征、是否有时机选择新的辅助检查项目，动态分析病例资料，最后明确诊断，再通过正确治疗，验证或修正疾病诊断。

5结束语

培养实习医师的器官系统思维，有助于实习医师减少漏问症状、漏查体征、漏检辅助检查项目、漏诊疾病，从而减少误诊。但是，诊断疾病过程中还需应用其它多种临床思维方法和原则，以减少误诊，比如：①归纳推理方法②经验再现法③首先考虑常见病与多发病④优先考虑流行性、季节性与地方性疾病⑤尽可能以一种疾病及该疾病的并发症去解释多种临床表现⑥首先应考虑器质性疾病的存在⑦首先考虑可治疗性疾病的诊断⑧医生必须实事求是地对待客观现象⑨对危急重症，要抓重点、关键的临床现象等等[3]。

参考文献

[1]范慧、徐援﹒医学生实习过程中临床思维的培养与提高〔J〕.中国病案.2012,13(3)：58-60.

[2]陈文彬、潘祥林﹒诊断学[M]，北京：人民卫生出版社，2010：6-9.

[3]陈文彬、潘祥林﹒诊断学[M]，北京：人民卫生出版社，2010：559-561.