多囊卵巢综合征并不孕的临床治疗进展

多囊卵巢综合征并不孕的临床治疗进展

杨明珠

杨明珠（武警昆明边防指挥学校卫生队云南昆明650214）

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)17-0048-02

【关键词】多囊卵巢综合征不孕临床治疗

多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)表现为月经稀发或闭经、多毛、肥胖、游离睾酮及黄体生成素(LH)P卵泡刺激素(FSH)增高,B超检查呈多囊性卵巢,而且常因排卵障碍而导致不孕。其发生率在生育年龄中约5%～10%。在女性不育中,不排卵因素占30%～40%,PCOS为不排卵最常见的原因。

PCOS并不孕的治疗

PCOS并不孕的治疗包括减轻体重、克罗米酚、口服避孕药、促性腺激素、二甲双胍或格列酮类、手术以及辅助生育技术。各种治疗方法均有利弊,治疗方案个体化的选择显得尤为重要。

1减轻体重

肥胖在PCOS发病中起重要作用,据报道约50%PCOS妇女合并肥胖[1],在PCOS妇女中肥胖的要比不肥胖的更常有不育问题,同时可以导致并加重胰岛素抵抗、代谢紊乱,故节食、适度锻炼对肥胖患者必不可少[2]。通过低热量饮食和耗能锻炼,肥胖不孕妇女经过6个月治疗后减轻体重的5%或更多,体重下降可以导致血清胰岛素和雄激素水平下降,并可能恢复排卵和改善对卵巢刺激的反应,提高排卵率、妊娠率。因此,对于肥胖的PCOS不孕妇女,第一步治疗应是建议通过饮食控制和体育锻炼来减轻体重,经济有效而且没有副作用。

2克罗米酚(clomiphenecitrate,CC)

CC作为抗雌激素作用,一方面阻断垂体的雌激素正反馈作用,降低LH分泌,降低雄性激素的合成和释放;另一方面阻断雌激素的负反馈,增加FSH分泌,促进卵泡发育。通常CC的开始剂量为50mgPd,从月经周期的第5天开始服用,月经周期第11～12天开始B超监测卵泡,如果患者无反应,可将剂量增至100mgPd。对没有反应的病例,剂量可进一步增加150～200mgPd。CC是最早使用的首选诱发排卵的药物,虽然排卵率可达80%,但妊娠率低(20%～30%)。当时认为是由于竞争宫颈与子宫内膜雌激素受体,导致宫颈黏液少而黏稠不利于精子穿透,致子宫内膜容受性下降有关。但自从应用盆腔超声诊断技术后,发现使用CC诱发排卵的患者中,30%～40%患者发生黄素化卵泡未破裂综合征(LUFS),与传统的激素、基础体温诊断排卵不符。目前认为LUFS是CC排卵率高而妊娠率低的重要原因[3]。

3口服避孕药

口服避孕药(oralcontracptive,OC),常用的有达英235、妈富隆。OC能抑制促性腺激素、卵巢和肾上腺来源的雄激素分泌,刺激肝脏合成SHBG从而导致游离睾酮的减少。对于高雄激素水平的PCOS患者,如果用CC或HMG治疗前给予3～6个月OC治疗,将大大改善排卵率和妊娠率。采用OC治疗PCOS患者4～6个周期,可减轻临床症状,异常的血激素相、卵巢形态及血脂相得到改善,耐CC患者于停药3个月内促排卵敏感性有提高。有研究发现达英235在明显改善非肥胖、非胰岛素抵抗PCOS高雄激素血症的同时有胰岛素抵抗的迹象,其原因可能与周围组织胰岛素敏感性下降有关。

4二甲双胍是目前治疗PCOS不孕最常用的

二甲双胍是双胍类降糖药,可以减少肝糖原异生,抑制小肠对葡萄糖的吸收及外周组织吸收及利用葡萄糖。研究表明,二甲双胍治疗后血中胰岛素、总T和游离T水平及LH水平均降低,SHBG水平增高,瘦素水平和血管内皮素21水平降低。胰岛素抵抗和高雄激素可能与内皮素分泌失调有关,二甲双胍可以使大部分患者恢复排卵和月经规律。应用二甲双胍能使CC抵抗PCOS患者再次应用CC后获得较好的妊娠率和排卵率[4]。研究表明,单独用二甲双胍也可以取得较好的排卵效果。二甲双胍的用量多数研究采用500mg3次/d或850mg2次/d,疗程2～6个月不等,尚需进一步确定。总之二甲双胍治疗PCOS不孕有一定疗效,副反应小,体外研究无致畸作用。二甲双胍最常见的副反应是胃肠道反应,恶心,呕吐,浮肿,胃肠胀气,腹泻,由于在肝肾功能不全、低血容量休克及心力衰竭时易诱导乳酸酸中毒,故有上述情况时慎用。

5促性腺激素释放激素类似物(gonadotropinreleasinghormoneagonist,GnRH2a)

在治疗各种严重的卵巢性高雄激素最有效。能通过抑制垂体LH分泌并造成一个短暂低下的促性腺激素状态,每月肌注醋酸亮丙瑞林(leuprolideacetate)3.75mg,共6个月,造成药物性卵巢切除,从而减少卵巢雄激素水平。因雌激素水平低下可导致骨质丢失,需要雌、孕激素补充治疗。因此应用促性腺激素(gonad-otropin,Gn)前必须做好有关不育的彻底检查除外其它不育因素,仔细地B超监测,采用低剂量缓增方案,可获得较高的周期妊娠率、减少多胎妊娠和OHSS的发生。

6腹腔镜下激光打孔术

CO2激光首先用于卵巢打孔,止血效果好,对作用点周围组织损伤小,对组织作用更准确。所有研究都提示其能恢复对CC、HMG敏感性,手术可以缩短促排卵时间,减少用药剂量,提高妊娠率。近来有尝试用谐波激光刀(harmonicscalpel)行卵巢打孔术,术后LH/FSH比值明显下降,排卵率为94%,妊娠率为77%,而且未出现手术并发症,腹腔镜下双侧卵巢打孔术打孔的数目、所用能量大小、作用时间长短多依据医生经验和卵巢体积确定。总的原则是分布到卵巢基质的能量越多,手术效果越好。最近研究发现随着打孔能量逐渐增加排卵率和妊娠率也在上升[5]。

7辅助生育技术

单纯PCOS不需要辅助生育技术,如合并有精液异常、宫颈因素、输卵管阻塞则需要人工授精、体外受精-胚胎移植(IVF2ET)、单精子卵胞浆内注射2胚胎移植(ICSI2ET)。难治性PCOS不育[经CC及(或)Gn促排卵或联合宫腔内人工授精至少6个周期未受孕],也需要用IVF2ET来解决。难治性PCOS不育患者与正常排卵患者在IVF2ET中的妊娠率分别为52%和61%。

综上所述,在PCOS不孕的治疗中,第一步应该是减轻体重,体重减轻后CC通常是治疗PCOS的一线药物,有些患者对CC不能产生反应或有卵泡发育仍不能获得妊娠者可以根据个体情况采用下列方法治疗:单用FSH、CC+Met、HCG+CC、LOD等,多种药物促排卵治疗及辅助治疗后无排卵的患者可采用IVF。不远的将来芳香酶抑制剂有可能作为治疗P-COS不孕的方法,但由于PCOS的病因及发病机制尚不明确,其治疗方法仍然有待探讨,随着对其病理生理的进一步阐明,人们会设计出更好的治疗PCOS不孕的方法。

参考文献

[1]GambineriA,PelusiC,VicennatiV,etal.Obesityandthepolycysticovarysyndome[J].IntJObesRelatMetabDisord,2002,26(7):883-896.

[2]BringerJ,RaingeardI,RenardEetal.Insulinsensitivityandpolycysticovariansyndrome[J].DiabetesMetab,2001,27(2):239-245.

[3]丁彩飞,陈咏健,李美芝.多囊卵巢综合征151例分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(3):179-180

[4]VandermolenDT,RattsVS,EvansWS,etal.Metforminincreasestheovnlatoryrateandpregnancyratewithclomiphenecirateinpatientswithpolycysticovarysyndromewhoareresistanttoclomiphenecitratealone[J].Fertilsteril,2001,75(3):310-315.

[5]AmerSA,LiTC,CookeID.aprosperctivedosefindingstudyoftheamountofthermalenergyrequiredforlaparoscopicovariandiathermy[J].HumReprod,2003,18(8):1693-1698.