郭冬玲
湖北省当阳市人民医院（湖北当阳444100）
［中图分类号］R445［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2013)10－120－01
1病例介绍
患者，女，75岁，因右下肢动脉栓塞致右下肢坏死，既往有风心病病史，入院后要求行右下肢截肢术。术前体检：双下肢浮肿、房颤，不能平卧（半卧位），心率90次/分，血压100/60mmHg，体温正常。手术当日病人入室后建立静脉通道，取右侧卧位行硬膜外穿刺，穿刺过程中病人出现咳嗽、少量泡沫样痰、嗜睡等症状，穿刺完毕取平卧位后病人即出现呼吸困难（三凹征明显），口唇发绀，血压160/100mmHg，双肺满布湿罗音及哮鸣音，心率120次/分，节律不齐。内科紧急会议，诊断为急性左心衰。
2术中处理
2.1减慢输液速度。患者取半卧位，畅通呼吸道，酒精湿化（20-30%）高流量氧气吸入（6—82/分）。
2.2四肢轮流结扎，减慢静脉回流。
2.3利尿。速尿20mg静注。
2.4降压。减轻心脏前后负荷，用硝普钠50mg+5%葡萄糖。500ml静滴滴注时注意避光。
2.5强心。用西地兰0.4mg+5%葡萄糖20ml缓慢静推。
2.6解除气道痉挛，畅通呼吸道，改善通气功能。用氨茶碱0.25g+5%葡萄糖250ml静滴，同时给地塞米松10mg静推。
3抢救结果
经抢救，一个小时后病人神智恢复，呼吸平稳，心率90次/分，血压100/60mmHg，肺部湿罗音小时，嘴唇紫绀明显好转，后取半卧位送回病房。
4经验教训
4.1对于老年心血管病患者，进行非心脏手术，应作相关检查，并请心内科作术前评估。
4.2要注意老年患者麻醉诱导期诱发急性左心衰的相关因素。
在麻醉诱导期，如下因素对慢性新功能不全的病人可能诱发急性左心衰［1］：
4.2.1病人焦虑与不安；
4.2.2体位变换（例如从坐位改为平卧位）；
4.2.3用药不当（如短时间大量液体输入）；
4.2.4应用抑制心肌的麻醉药或又受体兴奋药；
4.2.5心功能不全，术前缺乏充分的准备；
4.2.6气管插管时引起心血管应激反应。这例病人是由于慢性心功能不全和书中体位变化而诱发急性左心衰，病人在硬膜穿刺过程中出现咳嗽、嗜睡实为急性左心衰的表现。
4.3对于老年心血管病患者，术中要严格控制输液量和输液速度，改变凡是手术大量快速输液的思维方式。
4.4对于老年心血管病患者进行非心脏手术，手术室在安排麻醉师、巡回、器械护士时要安排高年资、经验丰富的医护人员，备齐抗心律失常药物，并备好急救设备，如除颤仪、呼吸机。非全麻病人也要备齐插管用物等，手术中要注意观察病人的反应，出现意外情况做好相应的应急处理。必要时应在心血管内科医师协助下，共同维护心脏功能，以降低手术病死率。
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