超早期经侧裂显微手术治疗脑出血64例临床分析

超早期经侧裂显微手术治疗脑出血64例临床分析

王海全（通讯作者）李陈王振宇王宏略杨德昌肖

贵州省铜仁市人民医院贵州铜仁554300

【摘要】目的：探讨超早期经侧裂显微手术治疗脑出血的临床效果。方法：分别连续性选取我院基底节区脑出血而需要手术的患者各32例，前期为对照组，后期为治疗组。对照组经脑叶在不同时间点手术，治疗组均在超早期经侧裂显微手术。结果：术后3月行GOS评分，治疗组良好8例，轻残7例，重残8例，植物生存4例，死亡5例。对照组良好7例，轻残6例，重残6例，植物生存5例，死亡8例。重残和死亡率总和比，P＜0.05，差异具有统计学意义。结论：超早期经裂显微手术能降低基底节区脑出血患者总的植物生存和死亡率。

【关键词】超早期；外侧裂；脑出血；显微手术

脑出血的发病率在脑卒中患者中居高不下，且有日渐增多的趋势，尤其是死亡和植物生存给家庭带来难以磨灭的伤痛。如何减少这些严重结局的发生，是我们迫在眉睫地需要解决的问题[1]。本次研究对2013年1月-2015年2月在我院就诊的64例脑出血患者的临床资料进行回顾性分析，相关报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

分别连续性选取2013年1月-2014年3月（前期，对照组）与2014年4月-2015年2月（后期，治疗组）在我院需要接受手术治疗的脑出血患者各32例（血肿量＞40ml）。超早期定义为发病至暴露血肿之间的时间段（7h内），对后期病例研究中不符合该标准者予以剔除。两组患者在年龄、性别、出血部位、出血量、术前中线偏移程度、术前平均动脉压、是否伴有脑室出血、术前GCS评分、术前血糖水平等一般资料无显著性差异（P＞0.05）。

1.2治疗方法

患者入院后均采取类似的抢救措施如严格控制血压、血糖、必要的脱水利尿等常规处理。但对照组手术时间在8～96小时之间（按发病至暴露血肿减压），前期均采用经脑叶入路清除血肿。而治疗组在开辟绿色通道后，均在7小时之内经侧裂显微手术下暴露并清除血肿减压。两组在可能的范围内尽量清除血肿，其余治疗方法比如是否脑室外引流、是否去（大）骨瓣、是否行颅内压监测、术后常规治疗等处理，在两组中均按照常规指证进行。

1.3统计学方法

对上述两组患者各项记录数据进行分类和汇总处理，采用SPSS17.0对上述数据进行统计分析，数据比较采用配对Student'st检验或χ2检验进行分析。以P＜0.05为有差异具有统计学意义。

2结果

两组患者一般临床资料的比较，差异不具统计学意思，提示两组资料具有可比性。在术后3月按照GOS评分标准，在较好的预后（良好和轻残总和）以及较差的预后（重残）方面，两组患者的差异不具有统计学意义。但是，总的来看，在治疗组中，良好和轻残的例数总和为15例，而在对照组中总和为13例，显示有改善的趋势。而在极差的预后（植物生存和死亡）方面，治疗组为9例，而在对照组中为13例，两组比较，差异具有明显的统计学意义。

1.两组患者植物生存和死亡例数总和的比较（%）

3讨论

自发性脑出血是最致命的脑血管疾病之一，其大约占了脑卒中患者30%左右，而基底节区又是最常见的脑出血部位[2]。但是，对于需要手术治疗的基底节区脑出血患者，手术是否能降低患者的恶性预后，比如植物生存或死亡，目前尚无定论，而且，对于该区域的脑出血，在何时以及采用何种手术入路是更合理的手术方式，目前也是莫衷一是[3]。因此，本研究主要从以上几方面考虑出发，对于比较严重而可能需要手术处理的基底节区脑出血患者，采用在超早期经外侧裂入路清除脑内血肿，与传统的非超早期经脑叶（如颞叶）入路手术方式比较，观察这种手术方式能否改善患者的恶性预后。我们发现，在患者发病后，在其他因素无明显差异的情况下，在超早期通过打开外侧裂，迅速清除血肿，在减少脑出血导致的植物生存和死亡患者方面，与传统手术方式比较，能使这些恶性的结局得到改善。提示这是一种值得借鉴和进一步研究的手术方案。虽然在取得较好的预后比如恢复患者的生活与工作能力方面，两者比较目前尚未得出有统计学意义的结果，但从研究的结果看，是有改善的趋势，提示我们可以做进一步的深入研究。

另外，在我们的初步研究中发现，该手术方式具有减少患者的手术时间、更大程度上地保护脑组织、减少患者的出血量、暴露更充分、能更多地清除血肿等优势。但是，这种手术方式有几点值得我们注意：①由于脑出血是一种系统性疾病，在我们关注出血本身的同时，尤其需要注意控制非常常见的血压升高和高血糖等，因为这些因素对于改善患者的预后、预防术后再次出血、保护处于应激状态的其他各器官系统等方面，有着不可忽视的作用[4，5]，有时甚至会使成功的手术和良好预后功亏一篑。②在经侧裂手术时，如果术前患者血肿巨大，可能出现侧裂的解剖困难，如果患者在术前有明显的脑室出血或脑积水，这时均可于术前在出血的对侧侧脑室进行外引流或同时行颅内压监测，这对手术的顺利完成和促进患者恢复以及挽救挽着生命都是积极有益的。③关于解剖打开侧裂暴露血肿方面，首先需要注意的是，这种手术方式最好在显微镜下操作，这不仅有利于保护侧裂中的动静脉和血肿周围的脑组织，而且具有更好地控制脑组织的损伤、更好地止血以及更彻底地清除血肿等优势。同时，在分开侧裂时，在距离蝶骨棘1.5-2cm的区域进入，能更容易打开侧裂和暴露血肿[6]，这在我们的研究中亦得到验证。另外，我们发现，如欲在侧裂后部打开侧裂，往往从侧裂静脉的颞叶方向进入往往比较容易。④如果术前血肿巨大、脑中线结构严重偏移、术前处于深昏迷去脑强直或脑疝形成、清除血肿后脑组织仍然严重肿胀等情况时，应果断予以去大骨瓣减压处理，否则极有可能导致手术失败、再次手术或更差的临床预后等。

总之，我们的研究提示，对于需要手术治疗的患者，在超早期经侧裂显微手术，能够降低患者的植物生存和死亡率，改善患者的恶性预后，是值得进一步深入研究的手术方式。

参考文献：

[1]IkramMA，WieberdinkRG，KoudstaalPJ.Internationalepidemiologyofintracerebralhemorrhage[J].CurrAtherosclerRep.2012Aug；14（4）：300-6.

[2]ZhangHT，XueS，LiPJ，etal.Treatmentofhugehypertensiveputaminalhemorrhagebysurgeryandcerebrospinalfluiddrainage[J].ClinNeurolNeurosurg.2013Sep；115（9）：1602-8.

[3]ZhengW，ZhangC，HouD，CaoC.Comparisonondifferentstrategiesfortreatmentsofhypertensivehemorrhageinthebasalgangliaregionwithavolumeof25to35ml[J].ActaCirBras.2012Oct；27（10）：727-31.

[4]KogaM，ToyodaK，YamagamiH，etal.Systolicbloodpressureloweringto160mmHgorlessusingnicardipineinacuteintracerebralhemorrhage：aprospective，multicenter，observationalstudy（theStrokeAcuteManagementwithUrgentRisk-factorAssessmentandImprovement-IntracerebralHemorrhagestudy）[J].JHypertens.2012Dec；30（12）：2357-64.

[5]Tapia-PérezJH，GehringS，ZilkeR，etal.Effectofincreasedglucoselevelsonshort-termoutcomeinhypertensivespontaneousintracerebralhemorrhage[J].ClinNeurolNeurosurg.2014Mar；118：37-43.

[6]YamahataH，TokimuraH，HiraharaK，etal.EntrypointtotheSylvianfissureforthepterionaltranssylvianapproach[J].JNeurolSurgACentEurNeurosurg.2013Jul；74（4）：228-33.

第一作者及通讯作者简介：

王海全，男，38岁，医学博士，副主任医师，1977.07.05。专业方向：脑脊髓创伤、肿瘤与血管。