肺心病合并冠心病46例临床分析

肺心病合并冠心病46例临床分析

刘霞

刘霞（鄂尔多斯市中心医院内蒙古东胜017000）

【摘要】目的总结肺心病合并冠心病的临床表现和诊断治疗特点。方法回顾性分析了我院近几年来收治的46例肺心病合并冠心病患者的临床表现，诊断及治疗情况。结果46例肺心病患者心绞痛(8.7%)、胸闷不适(45.7%)、急性心肌梗死(2.2%)、高血压(28.3%)、心界扩大(60.9%)、心电图V5、V6ST段压低(78.3%)、超声心动图LVEDd≥50mm(67.4%)、LVEF<40%(60.9%)，心功能不全(LVEF<40%)者，强心、利尿剂、血管扩张剂使用(60.90%)。结论肺心病合并冠心病需综合各种临床资料才能确诊，用药也与单纯肺心病有明显差异。

【关键词】肺源性心脏病冠心病并发症

【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）08-0096-02

慢性肺源性心脏病(肺心病)，常见合并症冠心病，两者合并存在时症状互相掩盖，诊断较困难，治疗上两者亦有不同之处.我院近10年来共收治的肺心病住院患者187例，其中并发冠心病46例，占24.6%，与有关报道相近。现总结报告如下：

一、临床资料与处置方法

1.临床资料所涉46例患者中，男31侧，女15例，年龄48——75岁，其中年龄59岁，有高血压史12例，糖尿病史2例。

2.临床表现这46例均有长期咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难等肺心病表现，有双下肢水肿32例(占比69.6%)、典型心绞痛4例(占比8.7%)、胸闷不适等不典型心绞痛21例(占比45.7%)、急性前间壁心肌梗死1例(占比2.2%)、血压升高13例(占比28.3%)、心浊音界向双侧扩大者28例(占比60.9%)、心尖区2/6级以上收缩期杂音26例(占比56.5%)、主动脉瓣1/6及以上收缩期杂音5例(占比10.9%)。

3.化验检查化验高胆固醇血症及低密度脂蛋白有18例(占比39.1%)、血糖升高2例(占比4.3%)、高尿酸血症12例(占比26.1%)。

4.胸片检查所涉46例病例除有肺透光度加强、肺纹理增粗紊乱、膈肌下移表现外，全部有右下肺动脉扩张，肺动脉数突出，且32例有左心室增大，主动脉迂曲延长或钙化(占比69.6%)。

5.心电图检查36例出现V5、V6ST段压低≥0.lmv或T波倒置(占比78.3%)、出现左束支传导阻滞15例(占比32.6%)。Ptfv≤-0.03mm/s6例(占比13%)、左心室肥厚3例(占比6.5%)、急性前间壁心肌梗死1例(占比2.2%)、心房颤动25例(占比54.3%)、肺性P波16例(占比34.8%)。

6.超声心动图检查46例全部采用心前区探测部位确定，其中36例有右心室流出道内径≥30mm及右心室内径≥20mm(占比78.3%)、有左心室舒张末期内径(LVEDd)≥50mm3l例(占比67.4%)、左室射血分数(LVEF)<40%28例(占比60.9%)。

7.处置方法依据肺心病治疗方案，积极应用抗生素控制感染，一般选用头孢曲松或头孢噻肟钠+环丙沙星，严重感染者选用头孢哌酮舒巴坦+环丙沙星，扩张支气管道选用氨茶碱+地塞米松静滴，改善通气，清除痰液及持续低流量吸氧。全部病例中予消心痛口服，有心功能不全(LVEF)<40%者，全部予强心、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及醛固酮拮抗剂抬疗(占比60.9%)。对有急性左心功能不全者予西地兰、速尿、硝酸甘油静滴。急性前间壁心梗者因无溶栓适应征仅一般者予阿斯匹林，低分子肝素，ACEI等AMI常规治疗。

二、结果

所涉46例中有42例好转出院(咳嗽、气喘明显缓解、无胸闷胸痛发作、心功能I-0级占91.3%)，4例无效死亡(占8.7%)，其中2例因呼吸衰竭死亡、1例心力衰竭死亡、1例AMI因室颤死亡。

三、讨论

1.诊断肺心病并发冠心病，因两者合并存在时，症状互相掩盖，因此不能套用肺心病或冠心病的诊断标准，需综合各种临床表现及辅助检查结果，加以分析才能确定。对于无冠脉造影条件的医院可参照以下诊断标准：诊断为肺心病者，如具备以下主要条件1项或次要条件2项以上，可确诊为肺心病合并冠心病，如次要条件仅有1项，为并发冠心病可疑。主要条件：①有典型心绞痛发作史，服用硝酸甘油可以缓解的；②心电图呈急性或陈旧性心肌梗死者；③完全性左束支、双束支传导阻滞，能除外心肌病等其他疾病者；④极度顺钟向转位，伴电铀左偏<-30，及左前分支传导阻滞者；⑧左室肥厚劳损的；⑥X线呈左室增大和/或主动脉迂曲，延长或钙化而除外高血压或风心病者。次要条件：①不典型心绞痛；②阵发性夜间呼吸困难：③Ptfv<-0.03mm/s；④电铀左偏<-30；⑧左前分支传导阻滞；③慢性冠状动脉供血不足；⑦持续性心房颤动，其它原因不好解释者；⑧无其他原因解释的完全性右束支传导阻滞。

2.研究资料显示，肺心病合并冠心病时，左心衰竭多见，LVEDd≥50mm3l例(占比67.4%)，LVEF<40%28例(占比60.9%)，原因与冠心病的病程有关外，还与下列因素有关：①缺氧缺氧对心肌有抑制作用，通过神经体液可使心排血量增加，加重了左心负担；缺氧促使心内膜下乳酸堆积，高能磷酸键合成率降低，使心肌受损；②高碳酸血症由于呼吸性酸中毒，二氧化碳分压升高，心肌代谢需要增加，同时影响心肌收缩力；③支气管、肺吻合支分流，肺动脉高压使支气管动脉与肺静脉形成吻合支，导致右向左分流，增加左心负荷，左心肥大、衰竭；④肺部感染，细菌毒素侵犯心肌，引起心肌炎，甚至发展成为心肌病；⑧右心病变直接影响左心功能；⑥酸碱失衡。另外心率加快，红细胞增多，血粘度增高，血容量增加可加重左心负荷，以上变化使肺心病以右心受累为主，继而影响到左心，引起全心衰竭。

3.治疗方法肺心病合并冠心病原则上与肺心病的综合治疗基本相同，但两者也有一些不同之处。

（1）洋地黄的应用洋地黄应用于肺心病合并左心衰竭患者，可以改善LVEF，但对仅有右室射血分数(RVEF)降低，而无LVEF降低者，洋地黄不能改善RVEF，且长期应用引起副作用增加(如心律失常)，但对COPD(慢阻肺)合并急性呼衰患者静脉注射西地兰能改善膈肌收缩强度和血流量。故肺心病合并冠心病出现左心功能不全，应常规应用洋地黄，而单纯肺心病仅出现急性失代偿期短期应用。

（2）利尿剂的应用肺心病合并冠心病心衰时，应用利尿剂可减轻心脏负荷，缓解心衰症状，但单纯肺心病应用大量利尿剂，易引起电解质紊乱，酸碱平衡失调(尤其是代谢性碱中毒)，血液浓缩、呼吸道干燥、痰液粘稠，单纯肺心病宜慎用利尿剂。

（3）血管扩张剂的应用肺心病合并冠心病心衰者，应用血管扩张剂可减轻心脏前后负荷，改善心脏功能，改善左室重构(如ACEI)，改善预后。单纯肺心病应用血管扩张剂可降低肺动脉高压，增加RVEF，可能有助于改善症状，但血管扩张剂也可引起全身低血压和动脉氧饱和度降低的副作用，原因是显著地肺动脉高压和右心输血量降低的患者，全身血管收缩作为一重要保护机制以维持体循环动脉压力，对这些患者选择性扩张全身血管可引起低血压，诱发右室衰竭的恶性循环和循环衰竭，血管扩张剂也可由于破坏了有助于维持局部通气-灌注比例的肺血管紧张性，导致动脉低氧血症，故血管扩张剂应慎用于单纯肺心病心衰者，仅在传统治疗和氧气不能缓解右心衰或肺动脉高压症状时考虑使用。

综上所述，我认为临床上处理肺心病病人时应认真综合分析临床资料，确定是否合并冠心病，根据病情特点侧重治疗。

参考文献

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