关节镜下微创治疗28例SchatzkerⅠ-Ⅳ型胫骨平台骨折

关节镜下微创治疗28例SchatzkerⅠ-Ⅳ型胫骨平台骨折

裴富强杨大钊邓岳苏波

裴富强杨大钊邓岳苏波（西安航天总医院外二科陕西西安710100）

【摘要】目的探讨关节镜辅助下治疗SchatzkerⅠ-Ⅳ型胫骨平台骨折的方法与疗效。方法回顾2010年3月-2012年1月28例SchatzkerⅠ-Ⅳ型胫骨平台骨折患者，关节镜辅助下骨折复位和内固定方法治疗，同时镜下处理关节内合并损伤，评价手术方法与治疗效果。结果随访28例患者时间5-18个月，平均10.1个月，骨折均愈合，功能恢复良好。按Merchant评分标准评定：优23例，良3例，中2例，差0例，优良率为92.86%。结论关节镜下微创治疗SchatzkerⅠ-Ⅳ型胫骨平台骨折治疗创伤小，能够及时处理关节内损伤，疗效满意。

【关键词】胫骨平台骨折关节镜MIPPO技术

胫骨平台骨折目前常规采用的治疗方法包括外固定和切开复位内固定术。切开复位内固定技术对膝关节损伤较大，术后关节功能恢复缓慢，甚至可能遗留功能障碍。2010年3月-2011年1月我院采用关节镜微创技术辅助治疗SchatzkerⅠ-Ⅳ型胫骨平台骨折，取得了满意效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组28例,男17例,女11例；年龄37-63岁,平均52.2岁；伤后至手术时间3天-9天(平均6.1天)。损伤原因：交通伤17例，高处坠落伤7例，摔伤4例。术前常规CT或MRI检查骨折类型和塌陷的方向和程度。骨折类型：按Schatzker分类法将胫骨平台骨折分为6型:Ⅰ型（劈裂骨折）4例；Ⅱ型（塌陷骨折）10例；Ⅲ型（劈裂+塌陷骨折）12例；Ⅳ型（胫骨平台内髁骨折）2例；合并侧副韧带损伤10例，前交叉韧带损伤3例，半月板损伤11例。

1.2手术方法

1.2.1关节内探查关节镜常规检查，判断有无半月板损伤，前后交叉韧带有无断裂或松弛等。胫骨平台骨折常被半月板覆盖，需用探针牵开半月板，探察骨折线形态、骨折移位方向和程度、软骨缺损面积等。

1.2.2关节内合并伤的微创治疗关节镜探查中发现半月板游离缘撕裂7例，行镜下半月板修整或次全切除；半月板滑膜缘破裂4例，行镜下缝合撕裂的半月板；前交叉韧带部分损伤3例，因韧带连续性存在，张力尚可，未做处理。

1.2.3胫骨平台骨折的治疗

Ⅰ型的处理：手法闭合复位或联合运用器械，关节镜监视下在关节面下1-2cm处垂直骨折线拧入1枚空心拉力螺钉加压固定，镜下见骨折间缝隙消失（＜1毫米）。

Ⅱ-Ⅳ型的处理：关节镜监视下,用窄骨刀从塌陷骨块中或下插入，将塌陷骨块缓慢顶起，骨折复位良好，取同种异体骨紧密填充塌陷骨折块抬起后所遗留空腔,采用MIPPO技术插入胫骨近端外侧锁定钛板，螺钉依次固定。

1.3术后处理术后加压包扎,抬高患肢。术后膝关节功能锻炼计划需综合考虑骨折及韧带损伤类型、骨折固定情况和患者个体差异等因素分别制定。

Ⅰ型骨折术后2天开始CPM机锻炼，2周内要求超过90°，6周后逐步负重。

Ⅱ-Ⅳ型骨折术后2天开始CPM机锻炼，2周内要求超过90°，8周后逐步负重。

2结果

28例患者全部得到随访，时间5-18个月，平均10.1个月，骨折均愈合，功能恢复良好。参照Merchant等膝关节功能评分法，本组优23例，良3例，中2例，差0例，优良率为92.86%。

3讨论

3.1胫骨平台骨折采用关节镜手术治疗的优势关节镜作为微创技术治疗胫骨平台骨折，有独特优势，已有多位学者明确研究。1985年Jennings[1]首次将关节镜技术应用于胫骨平台骨折的治疗，获得良好疗效，优良率达85%。侯筱魁等[2]曾对关节镜辅助治疗胫骨平台骨折的优点作了详细总结。本组病例优良率稍高，为94%。我们在治疗中也发现，通过关节镜可以直接观察关节面骨折的复位效果，能基本保证骨折的解剖复位，且能用探针等器械从关节内协助骨折片复位。Tejwani认为关节镜技术处理关节内骨折最大优势在于处理骨折的同时，可以凭借其关节内良好视野对关节内合并损伤进行准确判断和处理。

3.2骨折固定方法的选择与手术中注意事项对于Ⅰ型的处理：手法闭合复位或联合运用器械，如点状复位钳，恢复并临时固定胫骨平台平整性。对于Ⅱ-Ⅳ型的处理：关节镜下可见胫骨平台塌陷，将塌陷骨块缓慢顶起，复位骨折块，采用MIPPO技术插入胫骨近端外侧锁定钛板，螺钉依次固定。

术中注意事项：

（1）通过保护骨膜及周围软组织血运，保证骨折部位血液供应，达到促进骨折愈合的目的。

（2）选择开骨窗位置主要依据术前影像学检查确定，具体为位于关节面下1-2cm处。

（3）冲洗时关节腔内压力不能过高。

3.3术后处理一般术后2天可利用CPM机做膝关节的伸屈功能锻炼，对于减轻膝关节的粘连僵硬有明显效果。但对于有半月板损伤、交叉韧带损伤及侧副韧带损伤进行修复的患者，宜在术后4-6周开始应用CPM。负重是一个循序渐进的过程，逐渐加大负重力量。术后膝关节功能锻炼计划需综合考虑骨折及韧带损伤类型、骨折固定情况和患者个体差异等因素分别制定。

总之，关节镜微创技术治疗SchatzkerⅠ-Ⅳ型胫骨平台骨折能直接观察关节内创伤情况并予以相应处理，能监视骨折的复位情况，还能利用探针协助骨折复位，其手术创伤小，住院时间短，关节功能恢复快。手术过程中需注意：根据具体伤情正确选择手术方法和固定技术；重视关节面的平整和关节稳定性的恢复；注意关节内合并损伤的探查和治疗；早期开始关节活动度锻炼。

参考文献

[1]JenningsJE.Arthroscopicmanagementoftibialplateaufractures.Arthroscopy,1985,1(3):160-168.

[2]侯筱魁,王友,史定伟,等．关节镜监护下治疗胫骨平台骨折.中华骨科杂志,1997,17(1):26-28.