单纯疱疹病毒性脑炎的诊断

单纯疱疹病毒性脑炎的诊断

张继华

张继华（绥化市第一医院152000）

【中图分类号】R752.1+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）31-0174-02

【摘要】目的讨论单纯疱疹病毒性脑炎的诊断。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论有口唇或生殖道疱疹史，或此次发病有皮肤、黏膜疱疹。发病急，病情重，临床表现有上呼吸道感染前驱症状如发烧、咳嗽等。脑实质损害的表面，如意识障碍、精神症状、癫痫和肢体瘫痪等。脑脊液常规检查符合病毒感染特点。脑电图提示有局灶性慢波及癫痫样放电。影像学(CT、MRI)显示额、颞叶软化病灶。双份血清和脑脊液抗体检查有显著变化趋势。病毒学检查阳性。

【关键词】单纯疱疹病毒性脑炎诊断

(一)概述

单纯疱疹病毒性脑炎(herpessiMplexvirusencephalitis，HSVE)是由单纯疱疹病毒(herpessiMplexvirus，HSV)引起的急性中枢神经系统感染。该病可见于任何年龄，且发病无季节性。HSE占所有脑炎的5％～10％，占病毒性脑炎的20％～68％。

(二)病因

HSE的病因是脑实质感染HSV。HSV可分为两型，即HSV-I和HSV-Ⅱ。其中HSV-I较常见，感染人群多为成人；HSV-Ⅱ感染人群多为新生儿和青少年。

(三)发病机理

HSV-I感染后多潜伏于三叉神经半月节或脊神经节内，一旦机体免疫功能下降，病毒即沿神经轴突进入中枢神经系统。额叶底部和颞叶底部往往先被HSV-I侵犯而发生病变。因此，HSE患者在发病早期容易以精神和智力障碍为首发症状。HSV-Ⅱ的原发感染主要在生殖系统及会阴部皮肤黏膜，HSV-Ⅱ可通过骶神经潜伏在骶神经节内，后沿神经上行感染脑实质引发病变。新生儿产道中受感染后，病毒经血行传人脑。

(四)分期

第一期：即发病初期，主要是不对称性的额叶、颞叶脑实质炎症反应、水肿。病变部位表面的脑回增宽，脑沟变窄，脑膜可见充血和渗出，甚至坏死、软化，此期一般在发病1周内。

第二期：为坏死出血期，主要表现为额叶和颞叶脑实质的出血、坏死。

(五)辅助检查

1.常规检查

(1)脑脊液常规检查：感染早期，5％～10％患者脑脊液检查正常；多数颅内压轻至中度增高；白细胞数为(50～500)×106／L，以淋巴细胞或单核细胞为主，红细胞数增多一般在(50～1000)×106／L之间；蛋白质含量可高于正常，多低于1.5g／L，偶尔高达10g／L；糖和氯化物多数正常。

(2)脑电图检查：早期即出现脑电波异常，76％～81％为局灶性脑电异常，86％为广泛性脑电异常。常表现为病变区域局灶性慢波，最有诊断价值的改变是双侧脑电波不对称和以颞叶为中心的局灶性脑电波异常。

(3)影像学检查：CT扫描颞叶或以额叶为中心波及额叶的低密度病灶是HSE的特征性改变；病灶边界不清，有占位效应，其中可见不规则高密度点、片状出血；MRI早期T2加权像在额叶底面可见边界清楚的高信号区。

2.病原学检查

(1)HSV或HSV抗原检测：①应用聚合酶链反应(PCR)技术，将脑脊液中极微量单纯疱疹病毒DNA迅速扩增几百万倍，是HSV早期快速诊断的常用方法，但可能导致假阳性结果；②脑组织活检发现神经细胞核内CowdryA型包涵体，或电镜下发现HSV病毒颗粒，特异性高。

(2)HSV抗体测定：ELISA法采用双份血清和双份脑脊液作HSV-I抗体的动态检测。双份脑脊液抗体滴度l：80以上；双份脑脊液抗体4倍以上升高；血与脑脊液的抗体比值<40。

(六)临床表现

1.I型疱疹病毒型脑炎。

(1)急性起病，病程长短不一，25％患者有口唇疱疹病史。

(2)前驱症状有卡他、咳嗽等上呼吸道感染症状及头痛、发烧(38～40℃)等。

(3)首发症状多表现为精神和行为异常，如人格改变、记忆力下降、定向力障碍、幻觉或妄想等。

(4)不同程度神经功能受损表现，如偏瘫、偏盲、眼肌麻痹等，局灶症状两侧多不对称；亦可有多种形式的椎体外系表现，如扭转、手足徐动或舞蹈样多动。

(5)不同程度意识障碍。

(6)常见不同形式的癫痫发作，严重者呈癫痫持续状态。

(7)肌张力增高、腱反射亢进，可有轻度脑膜刺激征，重症者还可表现为去脑强直发作或去皮层状态。

(8)颅内压增高，甚至脑疝形成。

2.Ⅱ型疱疹病毒型脑炎多见于新生儿和青少年，特点为：

(1)急性爆发性起病。

(2)主要表现为肝脏、肺脏等广泛的内脏坏死和弥漫性的脑损害。患儿出现难喂养、易激惹、嗜睡、局灶性或全身抽搐等表现。

(3)子宫内胎儿感染可造成婴儿先天性畸形，如精神迟滞、小头畸形等，死亡率高。

(七)诊断标准

1.有口唇或生殖道疱疹史，或此次发病有皮肤、黏膜疱疹。

2.发病急，病情重，临床表现有上呼吸道感染前驱症状如发烧、咳嗽等。

3.脑实质损害的表面，如意识障碍、精神症状、癫痫和肢体瘫痪等。

4.脑脊液常规检查符合病毒感染特点。

5.脑电图提示有局灶性慢波及癫痫样放电。

6.影像学(CT、MRI)显示额、颞叶软化病灶。

7.双份血清和脑脊液抗体检查有显著变化趋势。

8.病毒学检查阳性。

通常有前5项改变即可诊断，后3项异常更支持诊断。

(八)鉴别诊断

1.其他病毒性脑炎包括乙型病毒脑炎、腮腺炎病毒脑炎、麻疹病毒脑炎等，除从临床特点上区分外，主要依靠血清或脑脊液病毒抗原、抗体检查。

2.脑浓肿除颅内脓肿外尚有身体其他部位存在化脓性病灶，颅内压增高并有脑局灶性损害特征，病情进展缓慢，脑脊液蛋白较高。增强后的脑CT显示特征性的脓肿腔。

此外，本病早期还易与化脓性脑膜炎，新型隐球菌脑膜炎相混淆，可从病史、全身状态及其他部位症状，以及脑脊液检查相鉴别。

参考文献

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[2]孙景辉,乔红梅,傅文永,张云峰,成焕吉,李海波,鲁继荣,郭慧君.病毒性脑炎、脑膜炎多病原的探讨[J].临床儿科杂志;2000年02期.