肺心病住院患者中医临床路径实施研究

肺心病住院患者中医临床路径实施研究

郭利明韩丽华

郭利明韩丽华

（河南中医学院450002）

【摘要】慢性肺源性心脏病(由慢性支气管肺疾病、胸廓疾病或肺血管疾病引起肺循环阻力增加、肺动脉高压,进而引起右心室肥厚、扩大,甚至发生右心衰竭的心脏病。目前国内外大量的文献资料研究发现，肺心病发病具有逐年上升趋势，为此本文就近几年来国内外肺心病的治疗做一综述。

【关键词】慢性肺源性心脏病急性期缓解期

【中图分类号】R541.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）12-0061-02

慢性肺源性心脏病(chronicpulmonaryheartdisease,chroniccorpulmonaleX简称肺心病)是由慢性支气管肺疾病、胸廓疾病或肺血管疾病引起肺循环阻力增加、肺动脉高压,进而引起右心室肥厚、扩大,甚至发生右心衰竭的心脏病[1]。是我国的常见病、多发病,平均患病率为0.48%,—般而言,寒冷、高原地区、农村、吸烟者患病率较高,男女无明显差别,本病的发病率与遗传、个体易感因素、气道高反应性、化学物质和职业粉尘、环境因素及空气污染等密切相关;多于冬、春季节急性加重,常见诱因为急性呼吸道感染。为此，就近几年关于慢性肺源性心脏病治疗的研究综述如下。

1、治疗原则及一般治疗

现代医学研究认为慢性肺心病急性发作主要以对症和综合治疗为主，对慢性肺源性心脏病进行治疗应当先积极地对已发生感染进行控制,必要时可采用控制性氧疗改善患者的呼吸功能。同时,应对患者体内的酸碱失衡、电解质的代谢紊乱等症状,肺心病患者常因摄入不足和呼吸功增加，发热等因素引起能量消耗增加，多数存在混合型营养不良，会降低机体免疫功能和引起呼吸肌无力，导致感染不宜控制，加重呼吸衰竭，可以采取合理的营养支持治疗[2]。对于伴有呼吸衰竭患者，应密切观察气道是否通畅，咳痰是否有力，痰量和性状改变，辅助呼吸肌运动以及是否出现胸腹肌矛盾运动等表现，在病情特别严重的情况下,可以采用机械通气治疗的方法进行对症治疗。

2.缓解期及急性发作期治疗

1.缓解期治疗

防止肺心病发展的关键可采用:1:冷水擦身和隔式呼吸及缩唇呼气以改善肺脏通气等耐寒及康复锻炼。2:镇咳,祛痰,平喘和抗感染等对症治疗。3:提高机体免疫力药物如核酸酷素注射液(流感疫苗和肺炎疫苗)皮下或肌肉注射,或核酸酷素口服液10ml/支,3次/日,3—6月为一疗程。气管炎菌苗皮下注射卡介苗素注射液肌肉注射等。4:中医中药治疗,宜扶正固本,活血化疲,以提高机体抵抗力,改善肺循环情况。对缓解期中患者进行康复治疗及开展家庭病床工作能明显降低急性期的发作[3]。

2.急性发作期治疗

2.1.控制呼吸道感染

呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因,故需积极应用药物予以控制。目前主张降阶梯治疗"未能明确何种致病菌时,根据感染的环境和机体一般情况决定用药，必要时血培养[4]。院外革兰阳性菌占多数,院内感染则以阴性菌为主。可选用两者兼顾的广谱抗菌药物，静脉用药具体用法参见抗菌药物治疗。然后根据血培养和致病菌对药物敏感的测定选用,但不要受病菌药敏试验的约束。长期应用抗生素要防止真菌感染。存在真菌感染的高危因素，临床表现和影像可疑时,应调整或停用抗生素,给予抗真菌药物经验性治疗。

2.2.改善呼吸功能

抢救呼吸衰竭采取综合措施,包括缓解支气管痉挛，清除痰液畅通呼吸道,可用沐舒坦20mg，bid,雾化吸入;或60mg，bid,静脉滴注，持续低浓度给氧,应用呼吸兴奋剂,Bipap正压通气等,必要时施行气管切开，气管插管和机械呼吸器治疗等。

2.3.控制心力衰竭

轻度心力衰竭给予吸氧,改善呼吸功能,控制呼吸道感染后,症状可减轻或消失，较重者加用利尿剂亦能较快予以控制。

(1)利尿剂:一般以间歇,小量速尿及螺内酷交替使用为妥,目的为降低心脏前后负荷,增加心排血量,降低心腔充填压,减轻呼吸困难。使用时应注意到可引起血液浓缩,使痰液粘稠,加重气道阻塞;电解质紊乱尤其是低钾,低氯,低镁和碱中毒,诱致难治性浮肿和心律失常。若需长时间使用利尿剂,可合用有保钾作用血管紧张素转换酶抑制,如卡托普利,培垛普利,福辛普利等以避免肾素分泌增加,血管痉挛增强利尿作用"中草药如复方五加皮汤,车前子,金钱草等均有一定利尿作用。急性加重期常规治疗基础上加用低分子肝素，改善心功能疗效显著。

(2)洋地黄：在机体缺氧未改善前,洋地黄类药物疗效差,且慢性肺心病患者肝肾功能差,因此用量宜小,否则极易发生毒性反应,出现心律失常。急性加重期以静脉注射西地兰为宜,见效快,可避免体内蓄积,若心力衰竭己纠正,可改用地高辛。

(3)血管活性药:除减轻心脏的前，后负荷,还可扩张肺血管,降低肺动脉高压,常用药物为酚妥拉明,硝普钠,硝酸异山梨酯硝苯地平卡托普利等,应从小剂量开始。靶向治疗能改善肺动脉高压症状，但不能改善存活率。

2.4.控制心律失常

除常规处理外,需注意治疗病因,包括控制感染纠正缺氧纠正酸碱和电解质平衡失调等"病因消除后心律失常往往会自行消失"此外,应用抗心律失常药物时还要注意避免应用普蔡洛尔等非选择性p受体阻滞剂,以免引起气管痉挛。

2.5.应用肾上腺皮质激素

急性渗出期的病变用短程皮质激素可迅速退热，减轻炎性渗出，使积液消退。但剂量不宜过大，为常规剂量的1／2-2／3。在有效控制感染的情况下,短期大剂量应用肾上腺皮质激素,对抢救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。病情好转后2—3天停用[5]。如胃肠出血，肾上腺皮质激素的使用十分慎重。

2.6.并发症的处理

并发症如酸碱平衡失调和电解质紊乱，消化道出血，休克。弥散性血管内凝血等治疗,予对症治疗。

3、中西医结合治疗时机及探析

慢性肺心病易反复加重,每次都会对各脏器造成损害,且加重次数越多,脏腑损害越重。本病预后不良,病情表现危重,治疗较为困难,而且临床病死率较高,死亡主要与呼吸道感染、不合理应用激素与利尿剂、酸碱失衡、电解质紊乱、营养不良及各种并发症的发生有关。充分发挥中医的整体观念和辨证论治，随症加减，在肺心病的长期治疗中，可以避免西药所致的蓄毒。在疗效方面，中西医综合治疗肺心病比单纯西药治疗有更好的疗效。加减选取方药，可加速疾病康复。

4、总结

中医辨证与西医病理分期有一定的关系，治疗上可以相互结合，在急性期西医一般采用治标的方法，通过改善通气、祛痰、抗感染、抗心力衰竭、纠正酸碱紊乱和维持电解质平衡等措施，使患者的各项体征恢复正常。虽然有一定的临床效果,仍有许多不尽人意的地方。中医则采用急则治标、缓则治本的治疗原则［6］。陈绍宏教授认为，肺心病急性发作期主要病机为痰浊蕴肺、肺气闭郁，故治疗以宣肺化痰为主，只有宣肺才能解肺气之闭郁，化痰才能解痰浊之蕴肺。缓解期以温阳滋阴、扶正固本、益肺健脾补肾为主，兼以祛痰化瘀、标本兼治，可显著减少或延缓肺心病的急性发作，改善心肺功能。

参考文献

[1]陆再英，钟南山．内科学[M]．7版．北京:人民卫生出版社，2008:169．

[2]杨运池，陈二恒，贾玲允．中西医结合治疗肺源性心脏病急性发作期临床观察[J]．河北中医，2009，31(7):1029．

[3]戴自英.实用内科学.12版.北京:人民卫生出版社,20051547-1551.

[4]朱元狂,陈文彬主编.呼吸病学[M].北京:人民卫生出版社.2003,971-1010.

[5]陈颜珠主编.实用内科学[M]:下册.第11版.北京:人民卫生出版社,2001.1449-1453.

[6]陈进,欧阳沙飞.30例肺心病急性发作期的辨治体会[J].云南中医中药杂志,2003,23(2):7.